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肝部肿瘤精准肝切除手术体会

2019/09/08 阅读:

【摘要】目的:总结累及膈肌的位于第二肝门处肝肿瘤手术切除经验体会。方法:对辽宁省肿瘤医院2012年1月至2017年2月实施的6例累及膈肌的第二肝门肝肿瘤临床资料和手术方法进行分析、总结。结果:全部病例均取得满意的手术切除和成功的术中止血,手术切除率为100%;术后出现膈下感染1例,胸腔积液3例,经穿刺治疗后痊愈;围手术期死亡率为0。结论:完善的手术前精准评估和科学的手术设计,依赖于手术中的精准操作可以达到对于累及膈肌的第二肝门部肿瘤的安全、整块切除。

【关键词】第二肝门部肿瘤;累及膈肌;精准肝切除

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一,癌症死亡率在中国排名第四[1]。近些年,对于肝癌的治疗手段多种多样,但仍以手术根治为首选治疗原则[2]。第二肝门位于肝脏顶部,是肝脏流出道汇集区域,与膈肌关系紧密,此处肿瘤侵及膈肌后,导致第二肝门处融合成团,使得手术的困难和风险剧增,因而此区域的手术被视为肝脏手术的“特殊部位”[3]。此部位根治率大为降低,成为目前肝脏手术的难点之一。近年,精准肝切除技术为解决这一临床难题提供了技术平台[4]。本文结合6例临床手术经验,总结累及膈肌的第二肝门部肿瘤精准肝切除手术体会。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2012年1月至2017年2月,辽宁省肿瘤医院实施的累及膈肌的第二肝门部肿瘤手术病例6例,男4例、女2例;年龄为56~68岁,平均年龄62岁;其中原发性肝细胞癌4例、转移性肝癌1例、胆管细胞性肝癌1例;Child分级均为A级;ICG:R15<10%;肿瘤直径5~15cm,平均7cm;手术前增强CT以及增强MRI检查肿瘤位于Ⅱ、ⅣA、Ⅻ、Ⅷ段区域,均侵及膈肌。

1.2手术前肝脏三维可视化评估

肝脏三维重建操作流程是:提取DICOM格式增强期、门脉期、延迟期及平扫期CT数据→断层图像预处理(插值和滤波)→读取CT断层数字(灰度)图像序列→肝脏三维立体显示→进行图层切割(肝脏、门静脉、肝静脉、胆管及肿瘤三维立体操作)、残余肝脏体积测算等具体操作。将病人CT增强薄层扫描的DICOM格式光盘数据以RAW类型数据保存,转换成BMP格式的图片形式导入肝脏三维重建软件IQQA-Liver(美国EDDA公司),该系统可以自动进行CT值的读取,在进行图像与处理后,根据图像灰度自动转换成CT断层数据,在自动提取相关的肝脏实质、肿瘤、肝周以及肝内的门静脉系统和肝静脉系统影像数字信息后,在三维空间内形成肝周以及肝内管道系统、肝脏实质以及肿瘤的立体结构和相互解剖关系。在具体操作中需要2名以上具有肝脏手术经验的肝脏外科医师,依据二维薄层增强肝脏CT图像,进行肝脏静脉、门脉、动脉以及肿瘤边缘的手工勾画,同时要注意,需要对重建的图形,在相应的二维CT图像上进行逐层修饰、校验、修改涂擦等操作。为了使三维肝脏重建后更加准确的接近实际情况,在二维CT影像图片上逐层以手工勾画肝脏管道,保证三维重建后的精准。同时在三维重建的同时应该注意肝脏周围管道系统的信息提取,准确重建出第二肝门的解剖结构以及肝后下腔静脉特别是肝短静脉的走形和解剖。在此基础上可以生成在三位平面上的肝脏立体影像的旋转模型,以便多角度、多方位的了解肝脏内管道系统的解剖结构、肝门区管道系统的走形以及肿瘤与肝脏重要管道系统的空间解剖关系。同时,软件可以以AVI视频格式自动生成三维重建数据并加以保存(图1)。

1.3手术方法

全麻后,病人仰卧位,取上腹部反“L”或倒“T”切口,游离肝周韧带。在肝脏右侧游离右侧肾上腺后到达下腔静脉,逐步离断并结扎肝短静脉,充分暴露肝下下腔静脉后,在左肾静脉水平以上分离出下腔静脉,预置阻断带。沿着肝后下腔静脉右缘向头侧分离,达到腔静脉韧带(Makuuchi'sligament),切断结扎该韧带,暴露出肝右静脉汇入下腔静脉处右侧缘。转而在肝脏左侧分离,将左外叶向右侧翻折,切断肝胃韧带,结扎切断静脉韧带,直到Spigels叶顶部腹膜反折处。再分离切断Spigels叶与腔静脉之间的肝短静脉,在肝后下腔静脉前方向右侧小心钝性分离,达到肝右静脉汇入下腔静脉处右侧,必要时可以进行第二肝门阻断。以Pringle法阻断第术中彩超探查明确肿瘤在肝脏的切除范围以及肝脏左、中、右静脉在第二肝门的位置。以Cusa刀小心分割肝组织,细小管道给予0号丝线结扎,静脉裂口给予6-0血管缝合线缝合。当肿瘤由肝脏上离断后,向病人脚侧轻柔下压肝脏,显露膈肌处病变。切开膈肌,进入胸腔,沿肿瘤1cm距离,切除膈肌,完整移除标本。缝合膈肌,肝断面仔细止血后,留置引流(图4)。

2结果

全部病例均取得满意的手术切除和成功的术中止血,手术切除率为100%;手术时间为240~300min,平均283min;术中失血为300~1000ml,平均500ml;术后出现膈下感染1例(16.67%),胸腔积液3例(50.00%),经穿刺治疗后痊愈;围手术期死亡率为0。

3讨论

肝癌根治性手术的关键是要求肿瘤的完整切除,可控性的术中出血[5]。第二肝门处肿瘤容易侵犯膈肌以及腔静脉和肝脏主要静脉分支,手术野暴露比较困难,极易造成无法控制的大出血,导致手术失败,另外强行切除,不易完整切除肿瘤,导致肿瘤残留以及肿瘤种植,降低手术根治程度,造成肿瘤的种植和转移,属于高难度的肝脏手术[6-8]。近年来,精准肝切除理论和实践的进步为解决这一难题提供了技术平台[9]。实践中我们的经验如下。

3.1肝脏三维可视化技术的应用

目前三维可视化技术已应用于乳腺癌[9]、肾癌[10]及肝癌[11]等诸多领域。三维数字化计算机辅助手术规划系统可以精确的分映出立体的肝脏内病灶的大小、形状以及其与周围组织的细微关系,这一技术通过肝脏的可视化,使得过去需要在医生头脑中进行想象的模糊图像变为直观的、清楚的、立体的可视图像。在此基础上还可以进行任意角度的旋转以便清楚显示出各个肝段的具体解剖结构和其中的管道系统的真实走行,从而进一步清楚、精准的显示出肝脏病灶的位置以及与周围重要管道的具体关系,在提高了肝脏疾病诊断的准确性和可靠性的同时,还提供了手术入路的选择,为肝脏外科医师提供了手术设计和优化手术入路的准确、客观的依据。目前,在精准肝脏外科领域,手术前对于肝脏的3D评估将可能成为手术前常规准备之一[12,13]。在我们的工作中,通过这一技术,在手术前充分显示出第二肝门部肿瘤与肝上下腔静脉、肝右、中、左静脉的细微关系,为手术设计提供了坚实的依据,确保手术成功。

3.2手术技巧的应用

累及膈肌的第二肝门部肿瘤手术的难点是控制手术中的出血和肿瘤的整块切除,克服这一难点的手术核心技术是第二肝门的解剖和处理[14]。暴露解剖第二肝门需要“由下而上”进行,具体操作是,在充分进行肝周韧带离断后,由右侧解剖切断肝短静脉,显露肝后下腔静脉右侧缘,一般在接近肝脏下缘处有一支肝短静脉,切断后可以比较充分地暴露出肝下下腔静脉,进行分离,在左肾静脉上缘进行肝下下腔静脉阻断预置。处理肝短静脉时,我们的体会是以钝性和锐性小心游离相结合,靠近肝脏端以0号丝线结扎,靠近腔静脉端以4-0血管缝合线缝合,以免撕脱造成大出血。在肝脏右侧分离Makuuchi's韧带时注意有小血管通过,常规给予结扎后切断,避免出血。再将肝脏左外叶向右侧翻转,靠近肝脏处,由近第一肝门分离静脉韧带,注意此结构内有血管通过,应该小心结扎,将此韧带分离至Spigels叶顶点处,切开此处的腹膜反折,可以找到肝左静脉与下腔静脉的间隙,由此向右侧进行钝性分离可以进行第二肝门阻断预置。此处操作需要小心轻柔,否则容易造成肝左静脉的撕裂,出血。由于肿瘤侵及膈肌,融合成团,不易解剖显露出静脉窝,所以进行肝静脉的分别阻断不易成功,我们的经验是进行整个第二肝门的阻断预置。肝周解剖成功后,Pringle法阻断第一肝门,超声进一步明确在第二肝门处肝内肝静脉位置,应用Cusa刀,离断肝脏,一般需要肝门阻断2~3次,每次时间为15分钟,即可完成肝脏切除,注意肝内细小管道的精准处理和肝内静脉裂口的精确缝合。当肿瘤由肝脏离断后,手术野相对比较开阔,此时切开膈肌,暴露胸腔,由于肿瘤侵及膈肌,在胸腔内会有一些粘连束带,进行分离即可。在切除膈肌过程中需要保护,注意勿使血液流入胸腔,同时视情况切除部分心包,但是不要伤及心脏。通过临床实践,我们体会到完善的手术前精准评估和科学的手术设计,依赖于手术中的精准操作可以达到对于累及膈肌的第二肝门部肿瘤的安全、整块切除。但是,由于该区域内肿瘤紧贴大血管,只能采用不规则的扩大的肝切除,甚至只能紧靠血管将肿瘤“剥除”,因而防止肿瘤复发的后续综合性治疗有待进一步研究。

作者:李文心 马作红 王开宇 冯照强 傅熙博 华向东 单位:中国医科大学肿瘤医院

肝部肿瘤精准肝切除手术体会

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