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治疗乳腺病中中医学透法的应用

2019/09/18 阅读:

摘要:简析中医学“透法”历史渊源,揭示“透法”是治疗“因郁致病”的一种重要方法。乳腺疾病多为肝气郁而不舒,气机不畅所致,“郁”为乳腺病核心病机,“透法”贯穿在治疗乳腺疾病中始终,强调治疗乳腺疾病原则为宣畅气机、透散郁邪,临床医案亦表明“透邪”在治疗乳腺病中重要性。

关键词:乳腺病;郁;透法

中医学“透法”是临床上一种常见治疗方法,即用轻清透散药物,使邪气由里达外,由表而解,由深出浅的一种治疗方法,既强调达邪外出,也强调宣畅气机。虽然“透法”不属于八法之中,但却在临床上广泛使用,尤其运用于“因郁所致之病”,在历代医家论述中均有提及。“因郁致病”最早可追溯于《黄帝内经》中“五气之郁”的论述,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”,“郁”即气不畅达,蕴结留滞。张介宾注释《内经》提出:“天地有五运之郁,人身有五脏之应,郁则结聚不行,乃致当升不升,当降不降,当化不化,而郁病作矣。故或郁于气,或郁于血,或郁于表,或郁于里,或因郁而生病,或因病而生郁。郁而太过者,宜裁之抑之;郁而不及者,宜培之助之。大抵诸病多有兼郁,此所以治有不同也。”其又根据“五郁致病”特点提出“因其势解之,散之,升之,扬之”,此正是中医“透法”之雏形。清代叶天士将透法运用在温病卫气营血各个阶段,进一步扩大了透法临床应用。国医大师李士懋在《火郁发之》一书中系统论述了透法运用,强调了中医因势利导的特点,对于因外邪致病者,透以引邪外出;对于内伤者,透以顺气理滞,给邪以出路[1-3]。

1“郁”为乳腺病核心病机

早在《黄帝内经》中便有记载:“足阳明胃经,行贯乳中;足厥阴肝经上膈,布胸胁绕乳头而行;足少阴肾经,上贯肝膈而与乳联。”后世诸多医家多认为:男子乳头属肝,乳房属肾;女子乳头属肝,乳房属胃。从经络循行角度可见乳腺疾病多与肝、胃、肾相关,尤与肝密切联系。叶天士认为“女子以肝为先天”,女子属阴,以血为本,以血为用,具有经、孕、产、乳等特殊生理表现。肝藏血,主疏泄,肝气不舒、冲任不通,冲任为气血之海,上行为乳,下行为经,乳汁虽由后天脾胃水谷精微化生,亦受肝影响。朱丹溪在《格致余论•乳硬论》论述:“乳房,阳明所经;乳头,厥阴所属。乳子之母,不知调养,忿怒所逆,郁闷所遏……忧怒郁闷,昕夕积累,脾气皆阻,肝气横逆,遂成隐核,如大棋子,不痛不痒,数十年后方疮陷,名曰乳岩……若于始生之际,便能消释病根,使心清神安,然后施之以治法,亦有可安之理。”正常生理下,乳房由先天之精与后天水谷精微滋润濡养,受肝调节而出现气血消长。病理情况下,可由于肝气不疏而导致气血不通,郁结致病,乳络不通则胀满疼痛,气血瘀积则结为肿块。随着现代快速生活节奏,许多人都承受着巨大精神压力,长期情志不舒,日久致肝失条达,郁而成疾。另一方面,现代生活条件提升,饮食结构发生变化,人们偏向肥甘厚腻,饮食失宜,故容易出现脾失健运。《景岳全书》认为:“凡脾胃不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”。脾土运化失调,则湿聚成痰,痰凝气滞,痰气郁结交阻于胸前而成肿块。历代医家论述乳腺疾病多从肝、胃入手,全国名老中医林毅教授博采众长,兼收并蓄,结合多年临床实践,认为“乳腺病不离乎肝,不止于肝”,创造性提出“六郁是乳腺病基本病机”,因各种原因导致脾胃损伤,湿邪内生阻于中焦,升降枢纽受阻,诸郁丛生,导致乳腺疾病发生发展[4]。因郁致病亦有虚实之分,因情志内伤、饮食不节或外感六淫而引起肝、脾、肾等脏腑功能失调,继而导致气血运行紊乱,日久出现气郁、血郁、痰郁、食郁、火郁等,蕴集乳络,发为乳病,此谓实郁。另患者因脏腑功能减弱出现气血阴阳耗损,冲任失调,继而出现气痰瘀结于乳络,发为乳病,此谓虚郁。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出:“诸郁,脏气病也,其原本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁病生焉”,可见脏腑之病均可致郁。总的来说,乳腺病病机可归结为脏腑功能失调,经脉乳络阻塞,气血运行不畅,气滞血瘀痰凝,郁结于乳房而形成结块,亦或郁滞于局部化火、热火内结乳房而发生乳病。虽然乳腺病包括乳癖、乳岩、乳核、乳痈、乳疬等多种不同疾病,病程呈动态变化,但析其病机,“郁”为乳腺病核心,贯穿乳腺病始终。

2“透法”指导乳腺病的治疗

乳腺病可由多种因素致病,究其病因主要在于肝气郁而不舒,气机不畅所致,正所谓林毅教授提出的“治疗乳从气,不离乎肝,不止于肝”的理论,乳腺病虽为“六郁致病”,但需从气论治。李用粹在《证治汇补》提到:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。开提为次,至于降火化痰消积,犹当分多少治之。”但凡“郁”者皆因以调畅气机为主。《外证医案汇编》指出:“治乳症,不出一气字定矣……无论虚实新久,温凉攻补,各方之中,挟理气疏络之品,使乳络疏通,气为血之帅,气行则血行……自然壅者易通,郁者易达,结者易散,坚者易软”。故根据“木郁达之”的原则,治疗乳腺病时首当顺应肝木条达之性,通过疏肝气、散肝郁以通畅郁滞病机,进而使气、血、津液在乳腺中能够正常发挥作用。乳腺病初期常常以四逆散或逍遥散之类经典方剂,配合理气散滞之药如香附、川芎、青皮、佛手、香橼、生麦芽等以疏透肝郁。肝郁日久化火,火郁于内,此时当遵循“火郁发之”之旨,以升阳散火汤之类方剂配合丹皮、竹叶、薄荷等清热宣散之药使得郁火透于体外。气机郁滞影响到血和津液的运行,则可引起血瘀痰聚,形成瘀血、痰饮等病理产物,而瘀血痰浊的形成,又可加重气的郁滞,终致瘀血、痰浊结于乳络,发为肿块。痰浊内生时,宣畅气机同时应当配合化痰,可选取玄参、浙贝之类药物,因势利导,在理气化痰同时可引邪外出。瘀血阻滞则当理气活血,此时需要配伍连翘、玄参之类药物以清解透邪,正所谓叶天士“入营犹可透热转气”。女性生理状态常为“气常有余,血常不足”,因此女性容易出现情绪波动,肝失疏泄,气有余则易气郁,血不足则肝失濡养,在治疗乳腺病需要强调气血通畅,在用药时也应以理气活血并用,常用香附、柴胡等气分中血药,郁金、川芎、莪术、丹参等血中气药,以及青皮、枳壳、厚朴等理气药。临证中常常配伍苏梗、槟榔、莱菔子调畅三焦气机,使得上下贯通,透邪有路。乳腺病日久易入厥阴,如乳岩,窦汉卿在《疮疡经验全书》中指出:“乳岩乃阴极阳衰,虚阳积而与,血无阳安能散,故此血渗于心经,即生此疾。”此时患者多为阴寒极盛,阳气郁结之象,正如尤在泾所说“积阴之下必有浮阳”,此时治疗应当选取乌梅丸温阳解郁,阴寒得以散发则郁结之阳气得以温煦脏腑。附典型医案:杨某,女,43岁,老师。2017年6月7日初诊。主诉:左侧乳腺癌术后1年余。现病史:患者于2016年6月体检时发现左乳肿物,就诊于我院,细针穿刺病理考虑为:左侧乳腺癌,遂在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术,术后病理提示浸润性导管癌Ⅱ级7分。免疫组化:ER(+),PR(-),CerbB2(+++),HER2(+++)。术后予常规化疗,化疗时间2016年7月至2017年2月,并予内分泌治疗。曾口服中药治疗,自诉效果欠佳。刻诊:精神疲倦,形体消瘦,面色晦暗,恶寒,畏风,晨起口苦,纳差,眠差梦多,凌晨3-5点易醒,大便1天1次,不成型,小便畅。舌红苔黄腻,脉弦细。西医诊断:乳腺癌。中医诊断:乳岩(阳虚火郁)。治法:温阳透寒,清解火郁。处方:乌梅丸加减:乌梅30g,细辛6g,黄连6g,黄柏6g,党参20g,当归15g,干姜10g,黑顺片10g(先煎),蜀椒6g,桂枝10g,麦芽10g,猫爪草20g,山慈菇20g。每日1剂,水煎服,共14剂。2017年6月21日复诊:自诉服药后疲倦明显减轻,晨起无口苦,纳可,夜眠较前明显改善。守前方服用14剂。其后患者多次来我院门诊就诊,口服中药调理,身体状况良好,乳腺癌未出现复发转移。按:初诊时患者自诉凌晨3~5点时易醒,《伤寒论》记载:“厥阴病欲解时,从丑至卯上”,厥阴主时正是凌晨1点至7点,故从厥阴论治。肝为厥阴之脏,内寄相火。患者行手术切除病灶,耗气动血,刻诊时见其疲倦乏力、恶寒畏风,一片阳虚之象。脏腑虚寒,阳气馁弱,肝疏泄失常,相火郁而未能辅助君火行事,故影响心神,夜眠差。全国名老中医姚荷生教授曾指出:“厥阴从阴阳论,为两阴交尽,一阳初生之经。”[4]阴之初尽,阳之欲张,厥阴欲解而阳气虚衰不解,阴阳之气不相顺接,进一步使相火郁而为热,故见晨起口苦,舌红苔黄腻,即“积阴之下,必有伏阳”。此正形成了阴阳错杂之症。国医大师李士懋认为:乌梅丸所治为厥阴脏寒之寒热错杂,是由阳气馁弱而郁所致。故拟方选用乌梅丸温阳透寒,清解火郁[5]。方中以乌梅为君,入肝经以疏透厥阴,调理厥阴枢机不利;附子、干姜、蜀椒温煦虚寒之脏以加强驱寒;黄连、黄柏清解郁滞之火邪,制约椒、附、姜之辛热;党参、当归补益气血、顾护正气;桂枝、细辛通阳透寒,使得阳气布散五脏,阴寒之邪得以外透,此为全方最妙之处。

3小结

“郁”贯穿于乳腺病发生、发展和转移的全部过程,在乳腺病的发生、发展、预后和转归中具有重要的意义,故治疗时可在不同乳腺病之中运用中医学“透法”,强调调畅气机、透散郁结的原则,这为中医治疗乳腺病提供一种新思路。

参考文献:

[1]马竹溪.透法浅探[J].内蒙古中医药,2012(14):115.

[2]张扬,扈晓宇,杨芳,等.浅析透法的历史源流及运用特点[J].中医杂志,2012(7):558-559.

[3]李士懋,田淑霄.火郁发之[M].北京:中国中医药出版社,2012:365.

[4]刘英锋,姚荷生.从寒温理论沟通看厥阴主风病机与乌梅类方活用之理论探讨[J].中华中医药杂志,2013(1):27-31.

[5]李玉昌,扈有芹,李朋涛.国医大师李士懋教授论肝阳虚[J].环球中医药,2016(12):1509-1512.

作者:杨泽填 邱芳华 李东晓 邓奔腾 杨振淮 单位:广州中医药大学附属广州中医院

治疗乳腺病中中医学透法的应用

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