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高血压病因病机中医学探讨

2015/08/08 阅读:

1肝是血管收缩最直接的操控者

《内经》中“肝为将军之官”“罢极之本”以及“肝主筋、主疏泄”等描述都表明肝拥有对人体能量的支配权,这一支配权体现在“筋”的动作上。所以中医上的“筋”应包括实现人体各种运动功能的“肌肉”。那么血管收缩所依赖的血管平滑肌亦为肝所主。血管平滑肌有三种能量状态,即收缩、痉挛和收缩功能失效,而肌肉处于何种状态取决于肝的功能。《尚书•洪范》:“木曰曲直。”直则升达,曲则抑郁,升达则肝有足够的能量收缩,抑郁即是肝升发之力不足,肝运用能量反复冲击以实现其收缩功能而不遂,故表现为痉挛,在中医上称为风动。若肝完全失去升发的能力,则收缩功能全失。我们通过闭癃之症进行分析,《灵枢•本输篇》:“三焦者……入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗溺。”《素问•灵兰秘典论》:“三焦者,决渎之官,水道出焉[3]。”黄元御对此的解释是“所谓闭癃者,三焦火泄于膀胱也”“其所以决渎而出水者,相火在肾,温升风木,以疏泄之也”“川渎之决,全赖相火之力以泄水,虽属风木,而风木之温,即水中相火所左升而变化者也”[4]。即是说肝通过对三焦相火能量的运用从而实现对肌肉的控制。如果肝能量充足而运用不当则令尿道括约肌强力收缩造成“闭”,能量微弱(相火衰弱)则无力收缩括约肌而造成“遗溺”,相火半虚半实造成肌肉痉挛,即是“癃”。从以上肝的三种能量状态可知,收缩和痉挛都会引起高血压,收缩功能失效会降低血压。

β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂等降压药实际上是切断了肝输往血管平滑肌的能量供应,使血管平滑肌处于不被肝控制的“自由”状态,血管自然不会收缩和痉挛。然而,引起收缩和痉挛的根本病因没有消除,所以如果停用此类药物常出现血压急剧上升、小动脉强烈痉挛的高血压危象。1.3肝气过盛引起的血管强力收缩是高血压发生的重要原因高血压的主要症状是头晕、头痛、颈项板紧等。中医一般认为木气太过是背后的原因。《素问•五常政大论》:“帝曰:太过何谓?岐伯曰:木曰发生……发生之纪,是为启陈。……其动掉眩巅疾,其德鸣靡启坼,其变振拉摧拔。”《素问•气交变大论》:“帝曰:五运之化,太过何如?岐伯曰:岁木太过,风气流行,脾土受邪。……甚则忽忽善怒,眩冒巅疾,化气不正,生气独治。”可见木气太过会引起“掉眩巅疾”“眩冒巅疾”。肝与脑的关系,唐容川在《中西汇通医经精义》这样论述:“脑气用力太过,则肉缩伸抽掣。……肝脉通于脑,开窍于目,而主筋,凡西医所谓脑气,皆肝脉所司,而筋脉所以致病,则又肝风为政也。”

这类似于西医学论述的头晕头眩症状。(1)肺功能下降影响血压,肺金失去对肝木的有效克制是肝阳上亢的典型机制。西医认为吸烟和睡眠呼吸暂停综合征(SAHS)都是原发性高血压的病因。很显然以上因素会引起肺功能下降,从而引起肝阳上亢,令血管紧张。在临床上,国医大师邓铁涛教授所著《邓铁涛审定中医简便廉验治法》[6]中治疗高血压的一个验方是百合和夏枯草同用,夏枯草清肝胆之热,使用百合以金克木。张锡纯[7]认为高血压就是中医的“厥证”,其治疗高血压的著名方剂为建瓴汤,肺为人之天,居于五脏至高之位,方名即是取高屋建瓴之义。方中多用赭石等金石之品以成肺金收杀之势,势在则必行,此方用于治疗高血压多收奇效。(2)肝阳素盛和情绪对高血压的影响。西医认为高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果,遗传因素约占40%。由于人禀天地之气父母之精而生,所以人必然具有不同的体质。《灵枢•阴阳二十五人》言木形之人其“苍色,小头,长面,大肩背,直身,小手足,好有才,劳心,少力,多忧苦于事。能春夏不能秋冬,秋冬感而病生”。尽管现代医学还没有找到与原发性高血压确定相关的基因,然而遗传及禀赋的特异性表明肝阳素盛体质的存在。现代医学认为精神应激是引起高血压的重要因素,城市劳动者高血压患病率超过体力劳动者,从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大。以上木形人的特点亦言“好有才,劳心,多忧劳于事”。也就是说肝主思虑,主情绪应激反应。而心为君主之官,神明出焉,如果心“明”,肝就不会因外界影响而过分发动情绪。

2阳气是血管弹性降低的主导因素

(1)血管弹性降低是单纯性高血压和脉压增大的重要因素。西医认为“大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压与脉压的主要决定因素。……大动脉弹性减退,脉搏波传导速度增快,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,出现收缩期延迟压力波峰,可以导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大”。简单地说就是脉搏传导与舒张收缩不同步形成波峰叠加,引起血压升高。血管弹性降低主要表现为动脉硬化,“主动脉因粥样硬化而致血管壁弹性降低,当心脏收缩时,它暂时膨胀而保留部分心脏所排出血液的作用即减弱,使收缩压升高而舒张压下降,脉压增宽。”所以血管弹性密切影响高血压,正如西医所言,“60%~70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者患本病(动脉硬化)较血压正常者高3~4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关”,“小动脉硬化……主要发生在高血压患者”。(2)动脉硬化与阳气有密切关系。现代医学尚未完全确定其病因和确切的发病机制,认为其与年龄、性别、血脂异常、吸烟等因素有关。“本病在临床上多见于40岁以上中老年人,49岁以后进展较快……男性与女性相比,女性发病率较低,但在更年期后发病率增加”;“吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率和病死率增高2~6倍,且与每日吸烟支数呈正比。被动吸烟也是危险因素”以上是西医对动脉硬化病因的部分阐述。

《素问•生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气指物质的活性状态,代表物质的动能和有序。“现在已知,覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成激活和释放各种血管活性物质,例如一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)、内皮素(ET-1)、内皮依赖性血管受损因子(EDCF)等,调节心血管功能。随着年龄增长以及各种心血管危险因素……使氧自由基产生增加,NO灭活增强,氧化应激(oxidativestress)反应影响动脉弹性功能与结构”,就以上论述,我们可以把处于活性状态的一氧化氮(NO)称为阳气,而处于灭活状态的NO称为阴气。河图言天一生水,地六成之。肺为天,天一之水即是肺所宣布之阳气。唐容川《本草问答》:“盖天地之阳气均由土下黄泉之水透出地面,上于天为云雾,着于物为雨露。……人身之阳气则由肾与膀胱气海之中发出,上循三焦油膜,以达于肺而为呼吸,布于皮毛而为卫气”。“水为气之母,气从水中出。”[8]可见气与水,此二者同出而异名,所以可说阳气是血管弹性的决定因素。肝阳上亢会导致血管收缩,同样也会导致阳气衰弱。黄元御认为肝病皆燥,而肺喜润恶燥。在六气上,手太阴易从手阳明化燥。所以木盛侮金会致阳气衰减,即令血管燥化而弹性降低。张锡纯认为临床上高血压病人脉弦硬而长,此为血管燥化而失去弹性之象。我们知道,随着年龄增长,人的阳气呈衰减趋势,这就是动脉硬化多发于中老年人的原因。吸烟会燥伤肺,从而伤到阳气,故吸烟者的动脉硬化发病率较高。

3血管周围水液停滞引起外周血管阻力增加

(1)血管周围组织水液压力阻止血管舒张是导致外周血管阻力增大的重要因素。西医认为体重是引起高血压的病因之一,“超重或肥胖是血压升高的重要危险因素。……高血压患者约1/3有不同程度肥胖。腹型肥胖容易发生高血压”。中医学认为,病态肥胖一般由脾湿引起。脾主肉,肉中含水量太多即表现为肥胖。肝主筋,心主脉,肺主皮毛,肾主骨,筋、脉、皮、骨之间都称为肉。肉包绕着血管,其中水分增多即会对其包绕的血管造成额外压力。清代医家黄元御认为病多生于脾湿,“以阳衰土湿,中气不运……总缘中气不治。胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此”。朱丹溪对“眩晕”从痰论治,“无痰不作眩[9]”,究其根源,亦是脾湿。西医根据以上发生机理而使用利尿剂降压。“降压作用主要通过排钠,减少细胞外容量,降低外周血管阻力”,然而利尿剂会把有活性的好水连同坏水一同排出去,所以利尿剂的使用会造成低血钾症,出现乏力、尿量增多等不良反应,排水的同时伤了阳气。(2)血管周围积水不仅与脾有关,而且与肾亦有密切关系。西医认为肾脏病变等因素会引起肾性水钠潴留,从而引起外周血管阻力和血压升高。中医认为积水之病亦当与肾有关。《素问•水热穴论》:“肾者至阴也,至阴者盛水也,肺者太阴也,少阴者冬脉也,故其本在肾,其末在肺,皆积水也。肾为胃之关,关门不利故聚水而成病。”在临床上,蒲辅周先生使用真武汤治疗高血压正是从肾论治。4结语综上所述,血管收缩、血管弹性、血管周围水液停滞是引起总外周血管阻力增高的三大因素。肝是血管收缩最直接的原因,阳气是影响血管弹性的重要因素,而血管周围水液停滞与脾肾功能失常有密切联系。对于高血压疾病,中西医有着不同思维体系和视角。然而,疾病所表现出来的症状却没有中西之别,从症状入手或是东西方医学的一个契合点。

作者:王亚伟 单位:广州中医药大学 基础医学院

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