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公立医院医药分业系统思索

2012/06/07 阅读:

一、引言

看病难、看病贵是我国医疗卫生领域长期存在的老大难问题。严重制约了老百姓的医疗健康水平的提高。原有的“以药养医”医疗卫生体制存在诸多弊端,已经远远不能满足人们对医疗健康服务的需求,更不符合全面建设小康社会的要求。虽然近年来我国各地在积极探索医药分业的模式。但由于医药分业的复杂性以及体制性的障碍.现有的医药分业模式从其实施效果来看都不是很理想。基于此,本文在分析现有医药分业模式存在问题的基础上.提出一种新的医药分业模式——医院药店超市模式。具体论述该模式的基本构架、运行机理、创新之处以及各利益相关者的利益协调。进而探讨该模式实施的体制保障和资金来源问题。该模式的提出及实施,旨在突破“以药养医”的体制性障碍,实现真正的医药分业,为我国医疗卫生体制改革提供新的视角和路径,以促进看病难、看病贵问题的有效解决。

二、我国公立医院医药分业现有模式及其存在的问题

1.我国公立医院医药分业现有模式概述

(1)药房改建模式。药房改建模式是药房权力几乎没有让渡的一种模式。该模式指医疗机构把所拥有的药房从医疗体系中独立出来。以药品零售的角色参与市场竞争。但医疗机构仍拥有药房所有权和经营i权。改建模式带来了一定的积极效果,如株洲市医院实行药房改建后。有效抑制了处方外流现象,医院收入不降反升(黄兴华,2007),同时大大降低了患者的医疗费用。但该模式在推进过程中仍存在很多问题:由于药房还是属于医院经营.没有从根本切断医院与药品收入之间的联系,所引入的先进企业管理理念只是提高了“以药养医”的效率,并没有真正实现医药分业。

(2)药房托管模式。在药房托管模式中,药房权力有了一定的让渡。中国社会科学院工业经济研究所课题组(课题组,2007)将药房托管定义为,医院药房实行企业化托管经营。即医院所有者通过契约形式。将医院药房交由具有较强经营管理能力。并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营,是一种通过明晰医院药房所有者、经营者权利关系。保证医院药房财产保值增值并创造社会效益和经济效益的经营活动。药房托管模式的特点是药房所有权与经营权相分离,医疗机构不再过问药房经营细节,只分享企业利润。该模式同样拥有改革阻力较小、医药相互促进的优点。但同时也存在一些问题有待解决。例如,由于医院在药品采购目录上还拥有很大的决定权.政府补偿机制没有实施到位.存在供货的及时性与连续性以及托管企业的选择等问题。药房托管模式虽然实现了药房所有权与经营权的分离,但医院与药房仍然存在隶属关系.并没有完全分离。(3)药房剥离模式。与前几种模式相比,药房剥离模式权力的让渡更为彻底。医疗机构采取出售、招标、重组等方式将药房分离出去,完全交给企业经营管理,使之成为自负盈亏的独立法人,自主经营,照章纳税。与社会药店展开公平的竞争,医院不再参与药品利润的分成。其特点是完全取消了医疗机构对药房的所有权与经营权,药房与医疗机构在经济利益上完全分离。该模式打破了医疗机构对药品消费的垄断,切断了医药之间的经济利益联系。具有明显的改革效果(宋芳,2007)。但同时剥离模式也存在一些发展的问题.如改革难度较大、药房产权不清、药品供应不足,以及管理、经营理念与原医务人员的融合、医药流通监督、如何形成规模效应等。

2.我国公立医院现有医药分业模式存在的问题

(1)医生和药品销售的利益关系难切断。现有医药分业模式存在的最大问题,就是没有从根本上切断医生处方和药品销售的利益关系,医药分业并不彻底。“改建”模式中,医疗机构仍拥有药房所有权和经营权,只是医药分开核算、分别管理,并不是真正意义上的医药分业;“托管”模式中,医院享受托管企业的利润分成。在药品采购目录上拥有很大的决定权,决定了医院、医生和药品销售仍存在利益关系。

(2)政府补偿及税收问题。在“医药养医”体制下,公立医院维持正常运营的费用主要来源于药品销售收入。医药分业面临的一个直接问题就是:如何解决分业之后公立医院的资金来源问题。事实上这是制约医药分业的重要瓶颈,也是影响到能否真正实现医药分业的关键之一。此外,在分业之前,公立医院销售药品是无须纳税的,但实行医药分业管理后,药房就成了自负盈亏的药品零售企业,必须照章纳税。这会在一定程度上压缩药品销售的利润空间,进而削弱医药分业的积极性和主动性,影响医药分业的顺利进行。

(3)老百姓的医药费用负担并未实质性减轻。医药分业的出发点是要缓解看病难、看病贵的问题。从目前几种医药分业模式实施的效果来看,尽管老百姓的医药费用支出有了一定的降低,但是由于上述几种医药分业模式并未真正实现医、药分业,公立医院和药品销售之间仍然存在着不可分割的各种利益联系。医和药的这种关系决定了它们之间仍然是一个利益共同体,其必然的后果是:医疗费用居高不下,老百姓的医药费用负担并未实质性减轻。

(4)药品供给难以得到保障。实施医药分业之后,药品的销售渠道由医院转为社会零售药店。医药公司追求利润最大化,个别药品缺货或供应不及时,特别是那些利润低、用量少的药品,难以保证及时供应:另外,特需急需药品储备不足,无法保证患者及时用药。因此,在实施医药分业的同时。应建立合理的药品流通体系,加强对零售药店的监管。

三、医院药店超市模式是我国公立医院医药分业的一种新模式

1.医院药店超市模式的构架鉴于当前我国医药分业模式存在的诸多问题和不足,以及老百姓对医疗卫生服务的现实需求。迫切需要探索出一条切实可行的医药分业道路.以缓解看病难、看病贵的问题。医药分业涉及到政府、公立医院、患者与药品经营企业等不同主体的利益。医药分业模式能否取得成功.关键在于是否能够协调好四者之间的利益关系。在现有模式的基础上,综合考虑各方利益关系以及实际可操作性,本文提出一种新的医药分业模式——“医院药店超市模式”。该模式的框架如图l所示。.医院药店超市模式的运行机理从图1可以看出,医院药店超市模式中,医院和药品销售是相互独立的。公立医院采取招标的方式出让店面,将药房分离出去,完全交给企业经营管理,使之成为独立法人,自主经营,自负盈亏。医院不再参与药店药品销售利润的分成,只向药品经营企业收取药房场地的租金。在医院药店超市模式下.患者到医院就诊,医生对其开通用名处方。采用药品通用名是世界卫生组织(WHO)制订的合理用药指标之一(李欣,2006)。通用名处方不仅切断了医生开处方与药品销售的利益关系,有利于制约医生开单提成、收受回扣的行为,使医生能够根据患者的实际情况合理用药;更重要的是将药品的选择权交还给了患者自己。患者凭借通用名处方既可以在就近医院药店超市购买相应的药品,也可以在其他社会药店购买。另外.对门诊患者购买药品实行两条线分别管理,即患者获得医生处方后,不同性质的药品通过不同途径和方式进行购买结算。对于一般药品,患者需要凭处方到医院药店超市内购买。药店超市至少由3家药店组成,并且药店超市内的每家药店都实行药品集合报价竞价智能销售系统。智能货架实际是信息化物流管理,患者的电子处方传至药店,经确认后,同种通用名的药品在相应的货架位置上的指示灯亮,患者自行选择需要的药品。患者凭购药单证,结算时统一开具医院发票。而如果患者需要的是特殊药品或门诊输液药品,则需要到医院专门设置的中心药房购药。设置医疗机构中心药房,主要是基于特殊药品的规定和用药安全的考虑。医院药店超市模式不仅通过出租门诊药房。在药房所有权方面体现了医药分业,而且通过开通用名处方,鼓励处方外流等措施,在患者的就诊环节也实现了医药分业。

2.医院药店超市模式的创新之处

(1)采用出租门诊药房的方式,彻底切断了医院与药品经营企业的利益关系,使其在经济利益上完全分离,符合国际上关于医药分业的要求和趋势。真正实现了医生和药师的分工、药品处方权和调配权的分离。

(2)规定门诊医生在开处方时,统一书写药品的通用名。在我国已有的三种医药分业模式中,均未提出采用通用名处方,在这种情况下,医生还是可能和社会药店的销售人员有利益关系。本模式中患者持有通用名处方可以自主选择药品.彻底切断了医生和药品销售的利益关系。通用名处方的规定,使在医生开处方这个环节实现了医药分业。

(3)智能销售系统是一种信息化的物流管理,目前国内实施该系统的药店还比较少。实行这个系统有两个好处:一是方便患者购药,患者不用亲身步入每家药店.就可以知道每家药店药品的价格,节省了时间,提高了效率,减少差错。二是防止了药店人员销售高价药行为。因为患者在购买药品时,通常情况下药店人员会凭借信息优势,向患者推荐价格比较高的药品。在实施智能系统的情况下,系统会自动显示出每家药店同种药品的价格。供患者自己选择,使患者在选药购药的过程中做到了医药分业。

(4)医院药店超市模式在实施初期允许药店开具医院发票。在实施新模式初期,由于我国医保政策体系的限制.患者在一般的药店购买的药品不能报销。为了避免医药分业之后给患者医保报销带来不便,药店在销售药品时统一开具医院发票:同时这也使药店享受到免税优惠,这也是该模式不同于剥离模式的地方。

3.医院药店超市模式中各利益相关者的利益协调医院药店超市模式兼顾了患者、公立医院、政府以及药品经营企业等多方利益.能够达到“共赢”:

(1)医院药店超市模式可以在很大程度上缓解老百姓看病难、看病贵的问题。在传统的医疗服务过程中,患者在用药方面只能是被动的接受者:既不能享有药品的选择权,在药品购买时又不能讨价还价。由于医院药店超市模式通过开通用名处方、实行智能销售系统,给予患者更多的主动权:在选择购买药品时。既可以选择这个品牌的药品,也可以选择那个品牌的药品;此外,对于同一品牌的药品还可以货比三家,买到性价比最高的药品。由此可见,医院药店超市模式给老百姓带来了真正的实惠,可以有效缓解老百姓看病难、看病贵的问题。

(2)医院药店超市模式有利于公立医院的健康可持续发展。将门诊药房完全出租给药品经营企业之后,医院可以将更多的精力和资金投入到医院的经营管理中,有利于进一步提高医院的医疗技术和服务水平。另外医药分业后,如果医院招标的药店药品价格下降,也会吸引更多的患者到该医院就诊.在获得医疗收入的同时,也增加了医院的知名度。有利于促进公立医院的健康可持续发展。

(3)医院药店超市模式的实施有利于政府推进医疗卫生体制改革。政府作为公共利益的代言人,在公共产品和服务供给方面有着不可推卸的责任。公立医院是提供公共服务的~个重要非营利性医疗机构。医院药店超市模式的实施有利于还原公立医院的“公益性”.为老百姓提供价廉物美的公共医疗服务。本文所提出的医院药店超市模式具有很强的现实可操作性.对于打破固有的“以药养医”体制具有非常重要的导向作用.对于政府推进医疗卫生体制改革具有建设性的参考和借鉴意义。

(4)医院药店超市模式有利于提高药品销售企业的专业化经营水平。医药分业之后,整个门诊药品市场交给了药品销售企业,通过专业化经营管理,在正常的市场竞争下销售药品,市场空间的扩大使药品经营企业有机会获得更高的利润。此外该模式实施初期。进驻医院的药品经营企业销售药品可以开具医院发票。即可以享受免税待遇,降低了药品经营企业的成本,这在很大程度上提高了药品经营企业进驻医院的积极性.有利于医药分业的顺利推行。

四,我国公立医院药店超市模式实现的体制保障我国公立医院要实施药店超市模式。真正实现医药分业.还需要从相关体制上予以保障:

1.相关政策的支持

(1)医保政策。目前我国的医保报销体系是以医院为主体的报销体系。不能满足医药分业的要求。实行药店超市模式后,患者购药的主要途径由医院变为社会零售药店。以医院为主体的报销政策意味着大多数在药店购买的药品不能报销,从而给患者医保报销带来了问题。另一方面,如果在药店购买的药品不能报销。不利于药店药品销售和市场竞争,会降低零售药店参与医药分业的积极性。因此,在实行彻底的医药分业之后,应该对医保政策进行改革,由原来的以医院为主体的报销体系转变为以社会零售药店为主体的报销体系——在现有数量的基础上。适量增加定点药店的数量。将尽可能多的药店纳入医保体系中。

(2)税收政策。在该模式实施的初期阶段,允许药店开具医院发票,意味着药店可以享受免税优惠。表面上看来这与我国现行的税收政策是不吻合的,但本质上与税收政策是一致的。因为在医院药店超市模式实施初期,之所以允许药店开具医院的发票,主要是考虑到方便患者报销医药费用。另一方面,药店可以将减免税收的资金用于自身规模的扩大,形成规模经济。有利于降低药价。所以在该模式实施初期,需要税收部门的支持,应该改变传统的观念,根据实际情况制定调整相应的财政税收政策。同时对药店的行为进行监督.如果其将减免的税收用于其他不利于医药分业的途径。医院可以取消其通过开具医院发票获得的免税资格。

2.建立合理的药品流通体系现阶段,我国药品流通体系不健全。药品经营销售市场非常不规范,基本上处于无序竞争的状态。为了保障公立医院药店超市模式的顺利实施.必须建立健全药品流通体系。具体可以从以下几方面着手:

(1)加速整合医药批发企业。目前,我国药品批发企业数量多、规模小,缺乏规模经济效益,不能满足全药品零售的庞大需求。因此,迫切需要加速整合医药批发企业。药品批发企业应当通过重组、合并、联合等方式做大规模.优化资源配置.集中力量升级管理水平和硬件水平。保证自身具备满足零售药店对药品运输和仓储管理能力等方面的要求。

(2)扩大零售药店的规模,加强零售药店管理。医药合业背景下。社会零售药店在药品销售方面一直处于劣势地位,导致目前的大部分零售药店规模小,资金分散,在药品种类、硬件条件、执业药师等方面和医院门诊药房差距很大。因此,医药分业后需要建立一大批上规模的、规范的药店。政府部门可以在政策上支持零售药店的发展,比如给予一定的税收优惠政策等。同时应该加强对零售药店的监管,避免出现零售药店恶性竞争的局面。

3.资金来源保障

要保证公立医院药店超市模式的顺利实施,除了要有医保、税收等方面政策体系的支持外,还必须要有充足的资金来源,以保障公立医院的正常运营。在医院药店超市模式中.用于补偿公立医院的资金来源可以分为五部分(如图l所示):(1)政府财政补助,(2)医疗服务合理定价,(3)中心药房收入,(4)民间资本的引入。(5)药店租金。其中,中心药房的收入主要来自于特殊药品和门诊输液药品的收入,药店租金就是通过出租门诊药房获得的收入。医药分业后。公立医院的资金来源主要体现在政府财政补助、医疗服务合理定价.以及民间资本的引入三种形式。(1)政府财政补助。实施医药分业的同时,政府要承担应有的责任,加大对公立医院的财政补助,以保障公立医院的正常运行。首先,要合理确定公立医院的补助范围。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等。其次,要制定科学合理的财政补助核算方法,探索具有激励作用的补偿方式。对公立医院的财政补助要按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的方法进行。最后,要加强财政补助资金的监管。对补助前的预算、财政补助资金的流向、用途以及财政补助的效果进行监督管理。(2)医疗服务合理定价。当前我国的医疗服务价格存在扭曲现象,即政府有关部门制定的收费标准与医疗服务成本的背离:一是大多数体现医务人员技术价值的项目收费价格较低甚至低于成本;二是少数大型设备检查和新特项目定价较高,远远超}{{成本。对医疗服务的价格进行适当调整:一方面提高基本医疗技术服务收费标准,比如诊疗费、护理费、手术费、化验费等:另一方面适度降低大型医疗设备检查项目的收费标准。(3)民间资本的引入。公立医院医药分业后政府需加大财政投入,对于经济发达地区,财政投入的加大或许并不存在困难。然而一些经济不发达的地区.政府财力有限,所以引进民间资本是保障资金来源的一种重要选择。引入民间资本具体可以有以下几种途径:一是民间捐赠,政府部门应完善相应法律法规.为慈善活动提供必备的法律和经济支持,鼓励其向公益性的医疗卫生领域投入,壮大卫生资源总量。二是股权融资,通过股权改造,不但可以引入增量资金用于医院发展建设,减轻政府财政负担和医院经济压力.还可以通过治理结构的变革促成医院内部管理体制的改变。借鉴企业的管理手段和技术,提高医院的运行效率(万劫、吴可、史录文等,2010)。三是建立公立医院发展基金,可以充分借鉴财团法人的模式,将所筹集的资金成立基金会.按照财团法人的形式进行管理。在民间资金与医院之间设立一个缓冲带。规定投入该基金会的资金,只能按照非营利性组织的模式进行管理,基金取得的收益不能回馈给个人,医院解散后的资产也应交由基金会共同处理,或者作为新增资产投入到新的非营利性医院的建设中。

五,结论

“医院药店超市模式”是在我国现有的三种模式的基础上,借鉴国外医药分业的经验,结合我国的实际。探索出的一种新的医药分业模式,是对“改建”模式和“托管”模式的进一步深化和完善,是不同于“剥离”模式的一种医药分业新模式。医院药店超市模式通过出租门诊药房、实行通用名处方、配备智能销售系统、允许药店开具医院发票等措施,彻底实现了医药分业,并且能很好地协调政府、公立医院、药品经营企业以及患者的利益。实现四方利益相关者的共赢,弥补了现有三种模式的不足.在很大程度上有利于缓解老百姓看病难、看病贵的问题。医院药店超市模式在理论上具有很大的创新性,在实践上也具有很强的操作性,具有很大的推广和实践价值。政府部门应该完善相关的政策体制,给医院药店超市模式的顺利实施创造条件,以彻底实现医药分业,从而推进医药卫生体制改革,满足人们日益增长的对医疗健康服务的需求。

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