胫骨干骨折合并踝关节损伤手术疗效范文

作者：张海波，王义生,贾思明

【摘要】［目的］分析胫骨干骨折合并踝关节损伤的发生机制并探讨其手术方法及临床疗效。［方法］自2003年6月～2006年10月间共治疗胫骨干骨折合并踝关节损伤25例，男15例，女10例；年龄24～58岁，平均41.2岁。左侧16例，右侧9例。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例，跌伤3例，扭伤2例。新鲜闭合骨折21例，开放骨折4例。胫骨干骨折采用带锁髓内钉内固定23例和AO外固定架结合有限内固定治疗2例，腓骨骨折采用1／3管状钢板内固定9例，内踝和后踝骨折均采用螺钉内固定。伤后至手术的时间平均为5.6d(1.5h～15d)。［结果］术后平均随访23个月(8～36个月)。25例均获骨性愈合，骨愈合时间平均为4.6个月。所有患者均采用Teey和Wiss系统进行主客观评估，优良率84％(21／25)，可16％(4／25)。并发症：浅表感染1例，切口缘皮肤坏死2例。本组无深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。［结论］胫骨干骨折合并踝关节损伤是相对特殊的多发性骨与关节创伤类型，其发生机制是小腿和踝部连续受到致伤因子的作用。早期明确诊断、适宜的手术时机、积极合理治疗(根据骨折类型选择固定方法，减轻术中创伤，完好的复位，稳定的固定)和重视术后康复指导对患者预后至关重要。

【关键词】胫骨干骨折；踝关节损伤；外科手术

由于现代工业、交通及高层建筑等事业的发展和日常生活节奏的加快，多发性骨与关节损伤(multipleinjuriesofboneandjoint，MIBJ)有日益增多的趋势，如浮肘损伤、浮膝损伤等临床较为常见。按MIBJ的诊断标准，胫骨干骨折合并踝关节损伤属MIBJ的范畴［1］，为同一肢体骨干骨折并关节骨折，近年来此类创伤逐渐得到认识和重视，Folwaczny等［2］收集188例胫骨骨折病例，其中27例(13.6％)合并踝关节损伤。该病致伤机制复杂，容易漏诊、误诊，早期明确诊断和合理治疗显得至关重要。本院自2003年6月～2006年10月手术治疗胫骨干骨折合并踝关节损伤25例。现探讨其发生机制、诊治方法及疗效。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组25例，男15例，女10例；年龄24～58岁，平均41.2岁。左侧16例，右侧9例。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤4例，重物砸伤3例，跌伤3例，扭伤2例。新鲜闭合骨折21例，按AO／ASIF分类方法：A型5例，B型14例，C型2例；开放骨折4例，按Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，ⅢA型2例。胫骨骨折部位：上1／3骨折2例，中1／3骨折14例，下1／3骨折9例。合并骨折：腓骨骨折23例，内踝骨折15例，后踝骨折10例。骨折组合情况：胫骨干+内踝骨折1例，胫骨干+腓骨+内踝骨折14例，胫骨干+后踝骨折1例，胫骨干+腓骨+后踝骨折4例，胫骨干+腓骨+内踝+后踝骨折5例。伴有颅脑和／或胸部闭合性外伤4例。伤后至手术的时间为1.5h～15d，平均5.6d．

1.2治疗方法

合并颅脑、胸部外伤者及时相关科室会诊处理。开放骨折和局部肿胀较轻的新鲜闭合性骨折(伤后8～12h内)急诊手术治疗；对于局部肿胀较重的闭合性骨折则置于勃朗架上予以跟骨牵引，同时连续3d静脉滴注甲基强的松龙40～80mg，配合200g／L甘露醇250ml脱水治疗5d，待局部皮肤出现皱褶和张力性水泡基本消失后限期手术治疗。(1)所有胫骨闭合骨折、GustiloⅠ、Ⅱ型开放骨折均应用带锁髓内钉(interlockingintramedullarynail，IIN)内固定，胫骨GustiloⅢ型开放骨折应用AO外固定架结合有限内固定治疗；(2)腓骨骨折(本组9例)应用1／3管状钢板内固定；(3)内踝和后踝骨折均采用螺钉内固定。典型病例见图1～2。

1.3术后处理

术后常规预防感染并抬高患肢，对于术后肿胀较剧者有选择地再次静脉滴注甲基强的松龙40mg连续3d。术后5d逐渐行踝或足趾关节主被动不负重功能锻炼，依据随访X线片所示骨折愈合情况决定负重活动时间。

1.4疗效评价

踝关节症状与功能评价参照Teeny等［3］的评分方法和Wiss评分系统［4］：优：关节功能评分≥93分，不痛，步态正常，无肿胀，踝关节活动范围正常；良87～92分，轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀；可65～86分，正常步态，踝关节中度肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常50％的活动范围；差≤64分，休息或行走时疼痛，跛行，踝关节明显肿胀，活动范围少于正常的50％。

图1患者，女，50岁，重物砸伤致胫骨干闭合中1／3骨折(B型)合并腓骨及内踝骨折图1a．术前正、侧位X线片图1b.采用IIN联合螺钉内固定治疗图2患者，女，43岁，车祸致胫骨干开放下1／3骨折(GustiloⅢA型)合并腓骨、内踝及后踝骨折图2a．术前正、侧位X线片图2b.采用AO外固定架结合有限内固定联合1／3管状钢板及螺钉治疗

2结果

本组25例均获随访时间8～36个月，平均23个月。25例均获骨性愈合，骨折临床愈合时间平均为4.6个月(3～6.5个月)。浅表感染1例，切口缘皮肤坏死2例，经换药处理后愈合。无深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。本组手术疗效：优15例、良6例、可4例、差无，优良率为84％，可16％

3讨论

3.1发生机制

胫骨干骨折

常见损伤机制为直接暴力或间接暴力(旋转暴力)，直接暴力可致胫骨横断、短斜形或粉碎性骨折，间接暴力可致胫骨螺旋形或长斜形骨折，2种损伤机制造成的胫骨干骨折均可伴有不同平面的腓骨骨折。踝关节骨折脱位既可为单一外力所引起，也可为存在多种应力的复合机制。现代创伤致伤因子能量大，连续作用可导致多部位同时或相继受伤［5］，胫骨干骨折合并踝关节损伤的发生机制为小腿和踝部受到非同一损伤机制的连续作用，如：(1)跌伤或扭伤间接旋转暴力造成胫骨干下1／3螺旋形骨折(本组5例，其中4例合并腓骨下段骨折)，距骨撞击胫骨远端后侧造成后踝骨折；(2)本组例2为骑摩托车时与汽车相撞后从摩托车上摔下，踝部首先受伤并人倒地后同侧小腿随即又被摩托车压伤，最终导致胫骨干开放骨折合并腓骨、内踝及后踝骨折(即踝关节骨折脱位LaugeHansen分类法中的垂直压缩型)。

3.2临床特点

(1)当胫骨干与踝关节骨折均明显移位、小腿和踝部软组织肿胀均较剧烈时，包括膝和踝关节的小腿正侧位片不难诊断，但对踝部隐匿性骨折易造成漏诊，侯志勇等［6］报道胫骨远端骨折合并踝关节损伤5例，其中4例漏诊后踝骨折。通过对受伤过程的每一个细节进行全面回顾，进而初步推断此类创伤发生的可能性是正确迅速作出诊断的重要前提；(2)本组与Pilon骨折相比在骨折线分布上有明显区别，前者胫骨干骨折线未波及胫骨踝关节面，后者胫骨远侧干骺端骨折线延伸到了踝关节面即胫骨骨折线是造成关节软骨原发性损伤的因素之一(属胫骨远端骨折AO分型中的B3型和C型［7］)；(3)胫骨干骨折与踝关节骨折在不同病例有多种组合形式，本组胫骨干骨折合并腓骨及内踝骨折发病率最高(占56％)；(4)与单一部位骨折相比增加了手术难度。

3.3治疗方法剖析

对于MIBJ早期合理的固定和主被动综合性功能锻炼可明显提高患者的功能康复水平［1］。IIN内固定符合局部生物力学要求及生物学固定，能有效稳定骨折端，防止旋转、扭转及缩短，胫骨干骨折合并踝关节损伤又不同于胫骨远端骨折，其远端锁钉有充足的固定范围，使得伴有踝部骨折的胫骨干闭合骨折和GustiloⅠ、Ⅱ型开放骨折适合应用IIN固定［8］,同时IIN的操作强调规范和微创［9～10］。在GustiloⅢA、ⅢB、ⅢC型胫骨干骨折中使用IIN易使局部的感染扩散至髓腔，而外固定架固定便于创口冲洗和换药，有利于软组织修复和创口愈合，适合各类GustiloⅢ型骨折的治疗［11］，本组治疗GustiloⅢA型胫骨干下1／3骨折2例，疗效评定均为可。踝关节是大关节中位置最低、承重最大的关节，其承重力线的改变无法为其他关节代偿，需严格解剖复位［12］。腓骨短缩将直接导致外踝上移，而由于外侧副韧带(尤其是距腓前、后韧带)的牵拉，造成距骨外翻并外移，将造成胫距总接触面积明显减少，关节所承受的应力集中，容易导致骨关节炎的发生［13］，本组胫骨干骨折合并腓骨(下段)、内踝及后踝骨折5例和胫骨干A型骨折(螺旋型)合并腓骨(下段)及后踝骨折4例均应用1／3管状钢板固定腓骨骨折，余14例腓骨骨折(上段或中段)在胫骨干IIN内固定后因对位对线满意未加用1／3管状钢板固定。组成后踝的骨小梁呈纵向排列，受力后易致骨小梁劈裂，故骨折面常与胫骨纵轴平行［14］，此有利于前后位或后前位垂直骨折线固定螺钉。对有移位的内踝骨折和骨折块上移>2mm、骨折波及关节面≥25％的Ⅲ度后踝骨折切开复位螺钉内固定无争议，笔者认为，对胫骨干骨折合并的无移位内踝和／或后踝骨折也应常规一期行内固定，以兼顾两个部位骨折手术治疗的统一性和功能康复的协调性。术后尽早进行踝关节不负重下的功能练习可有效预防关节僵硬和促进肿胀消退。

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