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腕部软组织肿块诊断与手术治疗

2010/05/27 阅读:

作者:胡飞尚希福孔荣方诗元童元

【摘要】[目的]探讨腕部软组织肿块的诊断及常见肿块的手术方法。[方法]回顾性分析本院自1993年1月~1994年6月开展的132例腕部软组织肿块切除手术,比较术前诊断与病理诊断,分析手术并发症。[结果]132例肿块包括腱鞘囊肿110例,非腱鞘囊肿22例,共涉及11种疾病,术前诊断正确率86.4%,其中腱鞘囊肿与非腱鞘囊肿术前诊断正确率分别为95.5%和40.9%。所有病例均采用手术治疗,术后随访2年,5例失访,治愈123例、复发3例,死亡1例,切除掌侧肿块6例出现并发症,切除背侧肿块2例出现并发症。[结论]腕部软组织肿块涉及疾病众多,对于腱鞘囊肿,手术治疗关键是掌握好手术指征及不同部位的手术要点;鉴于非腱鞘囊肿肿块性质难以确定,手术应当成为首诊选择。

【关键词】腕软组织肿块诊断治疗

Diagnosisandsurgicaltreatmentofwristsofttissuetumors

Abstract:[Objective]Toexplorethediagnosisandsurgicalprocedureofsofttissuetumorsinthewrist.[Method]Aretrospectivestudywasconductedtoevaluatesurgicalexcisionof132casesofwristsofttissuetumorsinourhospitalfromjan2003tojun2004.Thepreoperativediagnosiswascomparedwithpathologicdiagnosisandsurgicalcomplicationswasanalyzed.[Result]Totally132casesincluded110ganglionand22nonganglionwererelatedto11disease.Thecorrectrateofpreoperativediagnosiswas86.4%(ganglion95.5%,nonganglion40.9%).Allcaseswererecievedsurgicalexcisionandwerefollowedup2yearsexcept5cases,123caseswerecured,plicationswereseenin2dorsalcasesand6volarcases.[Conclusion]Softtissuetumorsinthewristarerelatedtomuchbroaderspectrumofdiseases.Oncureingganglionitisimportanttomastersurgicalindicationsandcrucialpointsofoperationprocedurefordifferentsites.Becausehistologicalfeaturesofnonganglionisdifficulttodetermine,surgicaltreatmentshouldbeadvicedforinitialchoise.

Keywords:wrist:softtissuetumor;diagnosis;therapy

腕部软组织肿块在临床较为常见,涉及疾病众多,由于缺乏全面、系统的认识,造成误诊误治的病例并不少见,一些不规范的治疗给病人增加痛苦。本院自1993年1月~1994年6月共开展132例腕部软组织肿块手术,现结合相关文献作回顾性分析,旨在探索腕部肿块的规范化诊治。

1资料与方法

1.1一般资料

共132例,男54例,女78例;年龄8~72岁,平均47岁。背侧47例,掌侧85例。良性129例,恶性3例。病理诊断:腱鞘囊肿110例,神经鞘膜瘤7例,表皮样囊肿3例,血管瘤3例,创伤后滑囊炎2例,脂肪瘤2例,假性神经纤维瘤1例,神经肉瘤1例,腱鞘巨细胞瘤1例,横纹肌肉瘤1例,肺癌腕部转移1例。

1.2治疗方法

87例腱鞘囊肿采用常规手术方式:局部麻醉,分离出囊肿,探查蒂部,如系腱鞘发生,则切除相连的腱鞘,如系关节囊发生,则切除部分关节囊;23例腱鞘囊肿临近血管神经,则先穿刺抽出囊内积液,辨别囊壁与动脉管壁的关系,分块切除囊壁,再拉开血管神经,显露并切除囊肿蒂部。7例神经鞘膜瘤:臂丛麻醉,首先剥离瘤体上爬行的神经束,而后切开囊壁,剜除瘤体。其中有2例术中有细小神经束支受损伤,未作修复。其他肿块:局部麻醉,完整切除肿块,常规病理检查。确定为恶性肿瘤者,依据骨与软组织肿瘤的外科分期系统给予相应治疗。

2结果

2.1总体疗效

术后随访2年。治愈123例,复发3例,死亡1例,5例失访。2例腱鞘囊肿分别术后8个月和17个月复发,1例横纹肌肉瘤患者术后3个月复发并行截肢术。肺癌腕部转移患者术后9个月死亡。

2.2诊断准确率

以术后病理诊断为金标准,术前诊断正确率见表1。

表1腕部肿块术前诊断正确率统计表(略)

2.3手术并发症

2例背侧腱鞘囊肿术后出现腕背痛

。5例掌侧腱鞘囊肿手术出现并发症,其中2例术中造成桡动脉破裂出血,3例术后出现手掌及拇指桡背侧麻木,平均6周后症状消失。1例尺神经鞘膜瘤患者,术后出现小指麻木,约术后12周症状消失。

3讨论

3.1腕部软组织肿块的诊断和术前评估

腕部软组织肿块大致可分成腱鞘囊肿与非腱鞘囊肿两大类。腱鞘囊肿是腕部最常见的软组织肿块,约占总数的50%~70%,通常表现为缓慢生长的无痛性肿块,诊断相对容易;非腱鞘囊肿肿块起源广泛,性质多样,本组资料共涉及11种疾病,诊断困难,误诊率高达60%。结合病史、体检有助于术前作出正确诊断。腕部既往有创伤史,主要考虑创伤后滑囊炎、皮样囊肿或假性神经纤维瘤;检查肿块可引起神经症状,提示肿块可能为神经源性;扪及博动性肿块,除了考虑血管瘤外,邻近动脉的腱鞘囊肿亦较常见;腕部肿瘤虽不常见,但患者既往有恶性肿瘤史或肿块近期明显增大,仍需高度怀疑肿瘤可能。B超可以显示肿块形态、大小及深度,区分肿块的囊实性与血流特征〔2〕。而MRI可以给肿块作出精确定位,显示邻近的血管神经结构,并能大致判断肿块性质,全面的术前评估,可以帮助外科医生确定合理的治疗策略和手术方案。

3.2腕部软组织肿块的手术治疗

腱鞘囊肿:腱鞘囊肿治疗方法众多,各有优缺点。针对不同患者,外科医生术前应该认真地思考,手术是否为最佳的选择?WestbrookAP等〔3〕在调查腱鞘囊肿患者时发现,对腕部肿块产生恐惧心理是大多数患者就诊的原因,部分患者可能合并有疼痛、麻木、影响功能等表现。了解患者就诊的意图是治疗的前提。由于对肿块的好奇和惧怕而就诊的患者,耐心的解释和抚慰更优于其他治疗。为了确定不同治疗方法的疗效,DiasJ〔4〕对182例腱鞘囊肿患者,随机采用观察、穿刺抽吸和手术治疗,经过5年前瞻性队列研究发现,51%的囊肿不治疗能自动消失,85%的病人不论给予何种治疗方案都对治疗的结果满意,而在观察组有更多病人心理有重大改变,已不排斥这个肿物的存在。Wang等〔5〕报道儿童发生的腱鞘囊肿79%在1年内均可自动消失。对于一个无症状的腱鞘囊肿,观察随访是一个有效的治疗方案。当囊肿引起症状,如疼痛、麻木或影响腕与手的功能,就需采取积极的治疗。穿刺抽吸是病人最乐意接受的治疗方案,但复发率很高。随着注入药物的改进,治愈率有明显提高。Paul报道〔6〕,抽吸+单独用甲基泼尼松龙注射,治愈率为57%;抽吸+联合用透明质酸酶和甲基泼尼松龙注射,治愈率为89%。对于穿刺治疗复发的病例,再度穿刺大多无效〔7〕,手术无疑是最佳选择。手术虽然会增加病人的离岗时间(timeoffwork),但复发率很低。

腱鞘囊肿常规手术方法是对囊肿做仔细的分离,切除囊肿的蒂部并切除邻近的部分关节囊。由于腕部掌背两侧组织结构的差异,手术方法有时需作改变。切除腕背腱鞘囊肿,术中要妥善保护骨间后神经终末支。一旦误伤,应将损伤段神经做部分切除,以免遗留顽固的腕背痛〔8〕。切除掌侧腱鞘囊肿,术中要注意囊肿与神经、血管的毗邻关系。手术中误伤桡、尺动脉的报道并不少见〔9〕。GundesH〔10〕总结腱鞘囊肿切除手术并发症时发现,掌侧有56%出现并发症,而背侧仅为12.5%,提示掌侧囊肿手术难度大。在切除腱鞘囊肿的手术中,作者发现掌侧腱鞘囊肿有80%紧贴桡动脉,本组资料中有4例包绕桡动脉,2例桡动脉壁受侵犯。应用止血带、提高手术技巧可以减少手术误伤。术中先穿刺抽出囊内积液,辨别囊壁与动脉管壁的关系,分块切除囊壁,再拉开血管神经,显露并切除囊肿蒂部。

神经鞘膜瘤:腕前肿块除腱鞘囊肿外,神经鞘膜瘤最常见,占非鞘囊肿肿块的32%,其诊断和治疗具有特殊性。神经鞘膜瘤起源于Schwann鞘细胞,通常在神经鞘膜上生长并被神经外膜构成的囊所包裹〔11〕。它生长缓慢并表现为一个无痛性肿块存在多年,当肿块生长至4cm可引起神经压迫症状,肿块可沿其横轴方向活动,但不能沿纵轴移动〔11〕。B超声像特征表现为一个与神经相连肿块,可以与其他软组织肿块相鉴别〔12〕。磁共振(MRl)检查能给肿瘤作出精确的定位,确定其起源,并能作出比较准确的诊断〔13〕。详细的体格检查,包括肿块的质地、移动度,疼痛、麻木的范围,肌瘫痪程度,Tinels征等,有助于初步判断肿块的性质。神经电生理检查可以客观记录神经损害程度。术前准确的诊断有助确定相应的手术方案。由于神经鞘膜瘤复发和恶性变率都很低,术中作单纯肿瘤切除被众多作者所推荐〔14〕。仔细剥离开囊壁上爬行的神经束,而后切开囊壁,剜除肿瘤,不会造成神经损害,能够取得十分满意的结果。作者的体会是:切除神经鞘膜瘤,手术操作并不复杂,关键是能对类似疾病作出正确的鉴别诊断,减少误诊率。把神经鞘膜瘤误诊成恶性肿瘤或神经实质病变,就会选择错误的手术方案。本组资料有3例曾被误诊成恶性肿瘤,其中2例行活检术,另一例行瘤段神经切除,导致术后出现严重神经损害症状和手功能部分丧失。

其他肿块:正如前文所述,腕部肿块涉及疾病众多,有时皮下出现质软活动被认为是脂肪瘤的小肿块,切除后病理诊断也会令人大感意外。而且临床常缺乏鉴别良、恶性肿瘤的可靠体征。一般认为,只有那些存在多年且无变化的肿块可以门诊观察,其余病人初诊就应建议手术。手术可以切除肿块并明确诊断。确定为恶性肿瘤者,应当依据骨与软组织肿瘤的外科分期系统进行规范化治疗。

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腕部软组织肿块诊断与手术治疗

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