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浅谈持续缓慢血液透析应用及护理进展

2019/07/17 阅读:

【摘要】随着慢性肾脏病成为世界关注的公共卫生问题,透析治疗模式也成为各界关注的重点。持续缓慢低效血液透析(sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)采用低血流量、低透析量模式,是一种综合连续性肾脏替代治疗和间歇性血液透析的治疗方式的杂合肾脏替代治疗模式,对急性及重度肾损伤患者的治疗以及透析时间,患者活动范围,费用上具有独特的优势,是目前应用最广泛的杂合肾脏替代治疗。该文对SLED临床中的应用及护理要点进行综述,以为临床实践提供指导。

【关键词】持续缓慢低效血液透析;连续性肾脏替代治疗;护理

慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)因患病率、发病率和死亡率已经成为全世界最值得关注的公共卫生问题。处于终末期肾病的患者需要接受血液透析或腹膜透析来替代肾脏的功能,其中血液透析是目前我国最主要的透析方式。血液透析模式主要包括间歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)和连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。杂合肾脏替代治疗(hybridrenalreplacementtherapy,HRRT)技术延长了患者的透析时间,使用低透析液流速和低血流量透析,介于“连续”和“间歇”的中间模式,而持续缓慢低效血液透析(sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)是HRRT中最主要的血液透析模式之一,通过普通血液透析机,采用低血流量、低透析量模式,根据不同治疗需求每天或隔天治疗6~18h,可在日间或夜间进行的一种肾脏替代治疗方法。它结合了IHD和CRRT的优点,包括血流动力学稳定,低分子毒素清除力高,透析时间灵活(透析时长可以根据患者情况而定),患者活动受限,费用较少,同时在一定程度上减少了两种方式的缺点,在临床上有较为良好的应用前景。因此,本文将对SLED在肾脏疾病患者临床中的应用和护理规范进行阐述。

1SLED简介

作为应用最广泛的HRRT模式,SLED由Marshall等[1]在1998年首先提出,是采用普通血液透析机,使用低血流量(100~200mL/min)和低透析量(100~300mL/min)的模式,根据治疗需要的不同,每天或者每隔1天治疗6~18h,可在白天或夜晚进行[2-3]。Kielstein等[4]研究发现与CRRT比较,SLED在清除率上并没有明显的区别,但在透析时间上存在优势。李洪等[5]对14例重症急、慢性肾衰竭患者随机进行SLED和连续性静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoshemodialysis,CVVH)治疗各10h,结果显示SLED血流动力学稳定,同时对低分子毒素的清除能力比CVVH高。Schwenger等[6]针对232例需肾替代治疗的急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)患者进行了一项随机对照研究,研究随访时间为3年,其中115例患者(49.57%)进行SLED治疗,血流量为100~120mL/min,时间为12h;117例患者(50.43%)行CVVH治疗,血流量100~120mL/min,时间为24h。结果显示,SLED组和CVVH组90d病死率的差别无统计学差异;而SLED组需机械通气的天数明显低于CVVH组,重症监护室(intensivecareunit,ICU)治疗天数也明显缩短,输血量也明显减少,证实了SLED是一种有效的可替代CRRT的治疗模式。早期的SLED模式在清除中大分子效果较差,对此,Marshall等[7]于2004年又提出了持续缓慢低效血液透析滤过(SLED-f)模式,主要在SLED的基础上增加滤过模式,以改善对中大分子溶质的清除,该研究纳入了24例患者进行了观察,结果显示,无论是小分子清除率还是中大分子清除率均取得了较好的效果。为进一步提高溶质的清除率及超滤率,连续性SLED模式(continuoussustainedlow-efficiencydialysis,C-SLED)逐渐应用临床。2009年Salahudeen等[8]使用C-SLED模式治疗了199例病患,得出的诊断均符合肿瘤合并重症AKI,研究发现该模式使患者血流动力学稳定,治疗48h后患者血尿素氮下降80%,肌酐下降73%,C-SLED模式明显综合了SLED及CRRT模式的优点。这一新型模式可能在高分解代谢的AKI患者中较为适用,花费也较少。SLED治疗相比于CRRT的花费减少也是其已越来越多的应用在危重患者的抢救治疗中,受医师和患者选择的原因之一。Berbece等[9]的前瞻性观察中,将患者分为随机2组,分别采用SLED及CRRT进行治疗,发现在费用方面SLED的每日费用及周费用均显著少于CRRT花费的40%~50%左右。

2SLED的临床应用

2.1在AKI中的应用

肾脏替代治疗在AKI中应用广泛,包括血液透析、CRRT和SLED。CRRT由于费用昂贵,人力投入高等原因限制了其在基层医院的使用。而SLED具有费用低,血流动力学稳定,对电解质平衡影响小,透析时长可根据患者病情调节,间期可以进行影像学检查或手术等优点,在AKI患者的肾脏替代治疗中具有更大的优势。2007年Fiaccadori等[10]的研究中对患有AKI的ICU患者采用SLED治疗模式后发现,SLED联合血液滤过可安全有效地用于危重患者的AKI。Holt等[11]采用SLED联合血液滤过治疗AKI表明,SLED联合血液滤过在AKI继发脓毒血症的患者中治疗效果令人满意。Lee等[12]研究也提示,SLED联合血液滤过对于儿童重症AKI患者有很好的治疗效果。Wu等[13]对于101例术后严重体液超负荷或中度血流动力学不稳定的AKI患者进行SLED或CVVH治疗,发现SLED组患者与CVVH组相比可以获得更高的首次透析后平均动脉压(meanarterialpressure,MAP),而较低的MAP是出院后30d死亡事件的危险因素之一,提示SLED组患者可以获得更低的死亡率。

2.2在糖尿病肾病中的应用

目前SLED模式在危重患者的抢救治疗中得到越来越广泛的应用,逐渐受到各级医生和护士的青睐。终末期糖尿病肾病多合并严重的自主神经功能紊乱,易发生透析中低血压。李锐钊等[14]对30例糖尿病肾病患者先后进行血液透析和SLED治疗,发现在6hSLED治疗中低血压的发生率明显低于4h血液透析治疗,且SLED组具有更好的尿素氮、磷及β2微球蛋白的清除率,提示SLED治疗具有更稳定的血流动力学特点以及可以更好的清除中小分子毒素。我院曾回顾性分析四川大学华西医院肾脏内科收治的5例糖尿病肾脏疾病(CKD5期)合并多器官功能衰竭的患者,采用SLED的方式隔日治疗。通过观察患者SLED治疗前后各项临床检测指标的变化及疾病转归评价效果[15];结果表明在SLED治疗过程中,患者并发症相继减少,未出现低血压等情况。选用抗凝方式的不同,例如枸橼酸钠和低分子肝素时也未出现电解质紊乱、出血及凝管等情况。SLED干预糖尿病肾病合并多器官功能衰竭能获得较满意的疗效,在危重患者的抢救治疗中其治疗效果可能与CRRT相当。

3SLED应用中的护理规范

SLED治疗和其他的治疗不一样,血透护士在治疗过程中占主导地位,负责治疗的操作和治疗过程中出现并发症的处理。熟练的护理技术显得非常重要。在治疗开始前,护士不仅要了解患者的现病史和既往史,还要对可能出现的并发症进行预判,同时掌握各种并发症的处理方法以及处理透析机器的各类报警。

3.1血管通路的维护

血管通路是血液透析治疗的重要环节,重症患者血管通路的建立和保持尤其重要。通常采用颈内静脉或股静脉作为血管通路。①防止导管意外脱落:大部分重症患者由于疾病原因,有时会出现躁动不安的情况,容易造成通路脱落,这时护士可对患者的情况进行评估,选择合适的约束方法进行约束,保证SLED治疗的顺利进行;不仅如此,护士也可在治疗开始前,对患者做非计划拔管的评分,若属于高风险患者,可提前采取相应的预防措施,避免通路的脱落。在固定透析管路时,要注意给患者预留合适的长度,使患者能够进行翻身。在治疗过程中必须多观察,既要避免透析管路打折,还要防止被患者肢体压住,应保持血管通路的通畅,使SLED治疗能够顺利进行。②预防血管通路发生功能障碍:治疗前如果发现导管堵塞,根据医嘱用尿激酶进行溶栓治疗,如果溶栓失败,则通知医生进行下一步处理。治疗结束后,使用生理盐水冲洗双腔导管,合理进行封管,并预防血栓形成。楼键建等[16]通过对110例CRRT治疗后用不同封管液封管后进行比较,发现使用12500U/mL的尿激酶溶液能有效保持导管通畅,减少导管内血凝块的产生,同时对患者凝血功能的影响最小。在血液透析间歇期,避免导管用于非血液净化用途。防止导管感染及堵塞,以免影响导管功能。

3.2生命体征及电解质的监测

患者病情重,且透析时间长,因此与常规血液透析相比,更应该特别注意生命体征的观察,包括血压、心率、呼吸、氧饱和度[17],特别是血压的观察。在卢飞杏等[18]的研究中,低血压的发生率为30%。患者出现低血压后,应立即暂停超滤,减慢血流量,给予患者头低足高位,促进血液回流,同时通知医生进行进一步处理;如果血压无法回升,可根据医嘱进行回血,并输入生理盐水,增加患者血容量,使血压升高。而这都需要经护士及时观察患者的生命体征变化,与医生配合,保障患者的安全。在孟建中等[19]的研究中SLED通过降低血流量、透析液流量和温度,有利于改善透析患者血液动力学状态,预防和治疗透析患者顽固性低血压,减少并发症的发生。SLED治疗过程中需补充碳酸氢钠、置换液等,同时排出大量废液,因此患者存在酸碱度、电解质失衡的问题,危及其生命安全。应定期监测电解质和酸碱平衡状态,根据检查结果对置换液配方加以修改,以稳定患者内环境。因此,SLED治疗过程中定期进行血气监测分析,在监测过程中,如发现指标异常,当pH值偏低或偏高时调整治疗过程中碳酸氢钠的输入速度;当钾离子偏离正常值时,调整置换液中氯化钾的加入量;当钙离子低于正常值时,静脉缓慢推注葡萄糖酸钙,及时纠正酸碱、电解质的失衡,避免盲目性治疗[20]。另外,在监测反映抗凝效果的滤器后游离钙时,护理人员应在滤器后、钙剂补入处之前的采样点采取血液样本,如果条件允许,可以采取患者的外周血液,以确保监测结果的准确性。

3.3并发症的及时发现与处理

低钙血症尤其需要关注。在既往使用SLED治疗的研究中[21],有3例患者出现低钙血症。研究者认为引起低钙血症主要原因在于患者的耐受性以及使用无钙透析液及枸橼酸抗凝。针对发生这种情况的患者,可在治疗开始前,由静脉端缓慢推注10%葡萄糖酸钙注射液,同时在透析过程中要注意监测患者的血钙情况,如发生低血钙,可从静脉壶缓慢推入或泵入钙剂,并减少枸橼酸钠用量。

3.4预防感染

严格无菌操作是预防感染的重要措施,血液的体外循环可成为细菌的感染源,护士应严格执行手卫生,做好标准预防,注意防范置换液内毒素污染,置换液需达到高品质透析液的透析用水基本标准:细菌<0.1cfu/mL,内毒素<0.03EU/mL[22],加强置换液使用安全性保障,监测体温变化,观察患者是否有寒战或畏寒情况发生,发现异常及时报告医生。

3.5心理护理

疼痛、焦虑、经济负担的加重和各种机器的噪声是患者面临的心理应激源,加之患者较长时间地卧床接受此项治疗,所以护士应特别加强患者的心理疏导、压疮的预防及护理,注意或者卧位舒适、肢体处于功能位置,加强巡视,满足患者生活护理需求。另外,由于在SLED治疗过程中需要使用枸橼酸钠或肝素进行抗凝,患者全身有出血可能,这需要护士密切关注和重视,同时定时监测患者的血小板数量及凝血酶时间,以免抗凝剂使用过量而导致患者出血。在以前的研究中,个别患者出现出血情况,考虑是封管推注过量有关,护理人员使用肝素或尿激酶封管时,必须严格按照导管容量刻度进行封管,避免过多的抗凝剂进入患者体内,改变患者的凝血情况,引起出血[23-24]。有研究表明,对于有出血高风险的患者采用4%枸橼酸封管,可以明显降低患者的出血风险,减少导管并发症的发生[25]。

4小结

SLED模式和传统模式比较,对急性及重度肾损伤患者的治疗是具有其独特优势的,不仅对清除小分子有令人满意的效果,而且也减轻了患者的经济负担。在治疗危重患者方面提供了新的选择,有着较好的发展前景,但如何对透析模式进行正确的选择及配合模式,还需广大学者的进一步探讨[26-27]。同时,还需要大规模、多中心、前瞻性的临床护理研究。

作者:游珊 陈懿 陈崇诚 陈林 单位:四川大学华西医院肾脏内科血透中心

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