医院护理记录单隐患与措施范文

1材料与方法

1.1材料本院护理部随机抽取2007年1月至2007年12月出院病历952份护理记录单，根据山东省卫生厅制定的新的《山东省医疗护理文书书写规范》，对952份护理记录单进行质量评价，对存在的缺陷进行分类。

1.2方法检查护理记录单内容：包括患者姓名、床号、病案号、时间、生命体征、用药情况、出入液量、病情变化、护理措施、护士签名、字迹等。

2结果

护理记录单中存在缺陷总计189处(见表1)。

3原因分析

3.1字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合法律要求，注意保护护理记录单的原始性、真实性。本次抽查中字迹潦草、涂改刮痕共40次，甚至有4份全篇重抄的现象。一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。

3.2记录简单、陈述不清，法律责任模糊护理记录单具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚，并能准确如实的反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。目前医院普遍存在护士编制紧缺，有时值班护士处于只能应付配药换瓶的状况，造成书写护理记录时力求少写，所以存在着记录简单、陈述不清，法律责任模糊等问题，如血压偏低，按医嘱给予升压药物治疗，而未描述血压具体是多少，护理记录单描述的简单，陈述不清，成为一些医疗纠纷的隐患。

3.3护理记录不全面，缺乏连续性护理工作千头万绪，繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识，有些护理记录不全面，缺乏连续性，未突出专科特点，如：患者诉心前区疼痛，遵医嘱给予消心痛10mg舌下含化，处理后是否好转，却无下文；如：患者因恶心、呕吐2d以原发性高血压入院，护士重点描述血压情况及呕吐物的颜色、量及相关处理，却忽视患者本身糖尿病情况的记录；又如：有机磷农药中毒的患者无瞳孔出汗等相关情况的记录[1]。护理记录单中有价值的部分得不到有效提取，影响了对患者准确信息的采集，造成护理记录单形成时的错误。

3.4护理记录单与医嘱、医疗记录不一致有些护理记录单的内容与医嘱、医疗记录不一致，具体表现在用药时间、用药量、患者病情描述不一致，如：护理记录单描述为8：30给予生理盐水250ml+多巴胺200mg以20滴/min速度静脉滴注，而医嘱为09：30。又如：护理记录单为10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而医疗记录为10：20患者出现病情变化。不管是医生还是护士的错，当这种护理记录单出现在法律诉讼中时，就会增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。护理记录单记录的所有内容要与医生记录的相一致，不仅内容相等，而且时间也应相同。

3.5未使用医学术语由于历史原因还有部分经过短期培训的无学历护士工作在临床一线，有少数护士缺乏基础的医学知识及病历书写规范知识，造成他们书写的记录单中有未使用医学术语现象，如维生素C写成VC，冠状动脉粥样硬化性心脏病写成冠心病。

3.6用符号代替文字年轻护士对文字规范叙述存在着随意性，如P代表脉搏，PC代表青霉素，这对护士来讲确实是简便，但随着循证医学的兴起，新的《医疗事故处理条例》的出台及举证责任倒置的实施，一切医疗护理行为均应留有记录，利于举证，用符号代替文字，不能作为护士及医院举证的有力证据。

3.7签名不规范由于一些护士工作不认真，质量意识差，责任心不强，对护理记录单重要性认识不够，常出现签名简化、字迹潦草现象，不具备护士执业执照的人员单独值班时，对书写的护理记录单签名或代签名，造成签名不规范的病历在法庭上将失去证据。

4防范对策

4.1加强法律知识的培训与学习，增强自我保护意识随着社会进步和法律知识的普及，人的维权意识明显增强，相对于全社会法律环境的逐渐形成与完善，患者的维权意识大大提高，而护理人员的自我保护和法律意识却明显滞后[2]。为了预防医疗事故的发生，护理人员认真学习相关法律知识，如《医疗事故处理条例》、《山东省医疗文书书写规范》等，做到执法懂法，用法律来约束自己的行为，确保护理安全，维护护患双方的利益，护士应站在法律的高度重视护理记录单的填写，修改方法符合规范要求，并由本人签名，防止护患纠纷的发生。

4.2加强业务知识的学习，提高护理记录单的书写能力加强理论学习，提高业务技术水平，我院护理人员科内每周业务学习1次，护理部每月组织业务学习1次，并进行理论技术操作考试，鼓励护理人员积极参加成人教育、自学考试，订阅护理杂志，拓宽知识面，未注册的护士，尽快取得护士执业执照。

4.3加强医护交流，使工作协调一致经常与医生沟通，加强医护交流，对于关键性的语句及数字应先同医生核查后再记录，护士应深入患者沟通，客观真实地收集患者资料，不能随意记录，在收集资料过程中产生的误差，及时找医生核对，使医护记录相一致。

4.4加强质量监控，保证护理记录的质量实行由护理部、护士长及科室质控护士组织的护理书写质控组进行的护理记录质量管理三级监控制度[3]，检查护理单书写质量，每日护士自查，质控护士再次检查，质控组长每周大检查一次，出院时护士长再次检查，护理部每月一次质量检查。通过检查，发现缺陷，立即通知当班护士改正，通过质量监控，严把质量关，减少不规范护理单出现。新晨

4.5应用奖惩机制，提高护士书写护理记录单的水平通过检查，护理部对护理记录单书写优秀者进行精神及物质奖励，提高护士规范书写记录单的积极性，可以把好的在医务公开栏内进行展览，不好的提出批评，并指出不足，及时纠正，尽可能减少护理记录单上的错误，以杜绝医疗差错和纠纷的发生。

4.6合理使用现有的人力资源，解决护士超负荷工作的状况在现有条件下，采用弹性排班的方式，在排班时应充分考虑到护士家居的远近、身体状况等，对危重患者较多、节假日、工作繁忙的早晚班的时侯，增加值班人员，在人员安排上，注意互补原则、使护理人员在知识结构、职称比例及能力差异上做到强弱互补，以减少护士工作压力，使护士有充足的时间观察病情和书写护理记录单。

护士在不断提高专业水平的同时，还应注重综合素质的提高，增强法律意识和医疗安全意识。加强对各个环节的自我保护及防范，及时、准确、完整、客观真实的写好护理记录单，维护护患双方的利益，避免医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]刘国华.县级医疗护理文书书写缺陷及对策.中国护理管理，2006，12(6)：49-50.

[2]杨坚娥.规范文书管理.防范护理纠纷.护理学杂志，2006，21(13)：54-55.

[3]李良君，万东升.护理记录涉及的法律责任探讨.中华护理杂志，2006，3(41)：247-248.