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腰痛针刺医学研究与动态腧穴定位分析

2019/05/16 阅读:

[摘要]为探讨腧穴定位问题,检索PubMed2010年1月1日至2017年10月27日采用真、假针刺对照治疗腰痛的综述和临床研究,得到6篇综述和12篇采用假针刺对照的随机对照试验。在8篇采用进皮假针刺设计的随机对照试验中,有6篇采用标准腧穴方案,真、假针刺疗效差异无统计学意义;有2篇采用个体化治疗,针刺捻转得气或采用触诊定位阿是穴,则真假针刺的疗效差异有统计学意义,说明进皮假针刺不是安慰治疗;动态腧穴定位和标准腧穴定位针刺对腰痛都有镇痛作用,动态腧穴定位可能效果更好。

[关键词]针刺;腰痛;激痛点;压痛点;腧穴;标准腧穴;动态腧穴

《黄帝内经》与后世在腧穴理念、定位上的不一致,当前难以个人学识进行评断。针刺治疗腰痛的循证医学研究较多,这些研究的真针刺设计有两种,一种是标准腧穴定位方案,即按照固定的标准穴位进行针刺,另一种是动态腧穴定位方案[1-2],即采用触诊方式寻找激痛点、压痛点进行针刺,针刺部位因病情不同而改变。假针刺则按照针具是否刺进表皮,分为进皮和不进皮两种。标准腧穴定位有1990年版《经穴部位》(GB12346-90)和2006年版《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006),被广泛用于针灸教材、教学和临床,但与《黄帝内经》的腧穴定位有很大的差别[3-4]。近年来,国际上出现一些采用标准腧穴定位方案,同时采用非穴位进皮针刺作为安慰对照的临床研究,很多结果是真针刺组与安慰对照组差异无统计学意义[5-9],令人对标准腧穴的疗效产生了疑惑。笔者通过整理针刺治疗腰痛的文献,分析比较针刺动态与标准腧穴的疗效,结合《黄帝内经》的腧穴定位理念,进一步提出生理性、病理性腧穴,阐释动态腧穴定位的重要性。

1针刺治疗急慢性腰痛循证医学研究文献

因为系统性综述和Meta分析在循证医学上证据级别最高,故本文以“腰痛”“真针刺”“假针刺”为关键词,检索PubMed从2010年1月1日到2017年10月27日针刺治疗腰痛的综述,检索到40篇。排除以下几种情况:①与怀孕有关的腰痛;②含有其他部位疼痛;③非针刺治疗的腰痛。最终纳入6篇[10-15]针刺治疗腰痛的综述,见表1。表1按照时间顺序排列了近8年针刺治疗腰痛的系统综述和Meta分析,可以看出针刺治疗急慢性腰痛可能有镇痛的作用。最近美国医师协会将针刺纳入腰痛临床治疗指南,作为急慢性腰痛治疗的一线选择[16]。另外,2篇系统综述评价了针刺治疗腰痛的性价比,都认为针刺治疗腰痛性价比高[17-18]。

2假针刺设计对治疗急慢性腰痛结论的影响

根据上述综述的结论,在针刺治疗腰痛有效的前提下,笔者搜索了PubMed2000年1月1日到2017年10月27日真假针刺对照治疗腰痛的临床研究,检索到11篇,见表2。进皮假针刺设计:在8篇[1,5-9,19-20]采用进皮假针刺设计的随机对照试验中,有6篇[5-9,19]采用标准腧穴方案,真、假针刺疗效差异无统计学意义。这就是说,按照1990年版国家标准《经穴部位》(GB12346-90)进行定位针刺,不用触诊,不随着病人的病情进行穴位定位个体化调整,与针刺非经穴的效果没有差异。《黄帝内经》中的经穴,不是固定的点,是立体的区域,具体定位需要随着病情而调整[3]。比如,《灵枢•本输》记载:“商阳,大指次指之端也”,是对商阳穴定位的描述,指出商阳在示指的远端指节。《素问•缪刺论》记载:“邪客于手阳明之络,令人气满胸中,喘息而肢胠,胸中热。刺手大指次指爪甲上,去端如韭叶”,则描述了一个具体的病例,针刺在爪甲上。按照1990年版国家标准《经穴部位》(GB12346-90)定位,商阳穴显然不在爪甲。2篇采用个体化治疗,针刺捻转得气[20],或采用触诊定位阿是穴[1],则真假针刺的疗效差异有统计学意义。不进皮假针刺设计:采用不进皮假针刺设计的5篇[2,9,19,21-22]临床研究中,有4篇观察镇痛效果,1篇观察功能改善情况。从观察镇痛效果来看,采用标准腧穴、头皮针、阿是穴、激痛点针刺的4篇临床研究[2,19,21-22],真针刺都优于假针刺。这与以进皮针刺作为假针刺设计所产生的阴性结果形成鲜明对比,提示进皮针刺并不完全是安慰效果,可能包含一定的治疗作用。在腧穴旁边浅刺作为假针刺[5-9],若按照腧穴是一个立体区域的理念,假针刺的部位可能与真针刺的部位是同一个腧穴,从而导致两者疗效没有显著差异的结果。触诊对于针刺治疗腰痛的重要性:在采用触诊的2篇研究[2,22]中,都显示差异具有统计学意义,提示触诊对针刺治疗具有重要意义,与《灵枢•经筋》中“以痛为腧”的理念是吻合的。不用触诊、通过同身寸定位的标准腧穴定位方法值得反思。

3腧穴的含义

《素问•气穴论》记载:“凡三百六十五穴,针之所由行也。”《灵枢•官针》记载:“凡刺有五,以应五脏,一曰半刺……以取皮气,此肺之应也。二曰豹文刺……中脉为故,以取经络之血者,此心之应也。三曰关刺……以取筋痹,慎无出血,此肝之应也;或曰渊刺;一曰岂刺……针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也。五曰输刺……深内之至骨,以取骨痹,此肾之应也。”由此可见,皮、脉、筋、肉、骨五体是针刺的部位。“节”是腧穴功能的机制。《灵枢•九针十二原》记载:“所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也。”五体是针刺的部位,是构成腧穴的结构基础,只根据五体固定结构取穴,就是“粗守形”。取穴要根据“神气”决定,即“上守神”。神气之出入,就是“节”。总之,腧穴定位既要考虑五体之固定结构,也要考虑神气出入之动态变化。也就是说,腧穴二形(五体)结合神气,是形神合一的概念。节之交、会是腧穴的远端功能联系的基础。《灵枢•九针十二原》:“节之交,三百六十五会,知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。”腧穴有形、神,远端脏腑、组织、器官也有形、神,它们之间的神气(即“节”)有交会。这样,腧穴就因为神气的交会而产生远端功能联系。正邪共会是病理性腧穴产生的机制。《灵枢•九针十二原》:“神乎神,客在门”。《灵枢•小针解》:“神客者,正邪共会也”。这两段话都指正气与邪气共会,即正气与邪气可以在同一部位。《素问•针解》:“故一针皮、二针肉、三针脉、四针筋、五针骨……除三百六十五节气”。这就是说,针刺的目的是为了“除三百六十五节气”。这里所“除”的气,当然是邪气。总之,腧穴可以有邪气,即可以是病理性腧穴。根据上述认识,笔者提出生理性、病理性腧穴的概念。生理性腧穴就是正气出入、没有邪气入侵的皮、脉、筋、肉、骨等正常组织,没有疼痛、压痛、痒、重、胀、麻木等症状,也没有异常脉搏、痛性结节或条索等体征。病理性腧穴是有正邪相争的皮、脉、筋、肉、骨等组织,可能有疼痛、怕冷或怕热、痒、重、胀、麻木等症状,体检有压痛、异常脉搏、痛性结节或条索等。目前腧穴的标准定位,不考虑病人体质、地域、季节、时辰等具体情况,不区分生理和病理两种有质的差异的情况,所有的病人都采用相同的定位作为腧穴,是不可取的。综上所述,无论从《内经》的记载,还是从针刺循证医学研究的证据来看,腧穴的定位都不是静止不变的,可能因人、因时、因地、因病不同而动态变化。动态腧穴概念有助于针灸治疗更加个体化,从而提高临床疗效。生理性腧穴和病理性腧穴的概念基于腧穴定位的动态性,是从神经学对动态腧穴的进一步阐释,有助于将传统的腧穴概念提炼为现代科学的概念,促进针灸临床与基础研究之间的沟通与交流。

作者:赖红 冷三华 杨观虎 蒋松鹤 林丹红 李晓东 单位:福建中医药大学康复医学院

腰痛针刺医学研究与动态腧穴定位分析

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