骨样骨瘤影像学特点范文

1操作方法

在治疗前先行X线、CT和MRI检查，3例患者执行冷循环射频热消融。余患者非冷态射频热消融用于治疗骨皮质和骨膜下骨样骨瘤。在无菌CT室中，患者在全麻下，有介入专家以CT引导经皮冷循环射频热消融治疗髓内骨样骨瘤疾病。于拟穿刺点处皮肤及皮下组织注射2%利多卡因针5mL行局部麻醉，在CT超引导下将射频针快速进入肿瘤内部，CT引导下进行第一次穿刺针活检。第二针穿刺使针体位于肿瘤中央，针尖位于肿瘤深部，确定位置无误后，连接射频消融系统进行射频热消融治疗(美国Covidien)，依次开动冷循环泵和射频治疗仪，开始行冷循环射频消融治疗，冷却蒸馏水温度0℃～5℃，用冷水冲洗单探头形成“冷态”，通过冷循环使针尖温度控制在20℃以下，功率在80～200W之间，射频消融局部温度＞90℃，射频消消融时间一般为6min，治疗时应该从瘤体的底部周边开始，逐渐向表浅和中心移动,每次射频消融结束时需关闭冷循环，射频热消融治疗持续排出量为10W递送6min。控制阻抗，先行计划无目标靶温度设置，终点温度差分别为47、55、40°C。治疗过程中组织受热变性、凝固坏死，碳化产生气体。所有骨皮质和骨膜下骨样骨瘤应用非冷态射频热消融治疗，治疗过程同上。靶温度90°C，排出量为3～4W递送6min。在同一时间进行CT引导骨活检射频热消融治疗后12个月3例患者行X线片检查包括前后位、侧位，在1月、3月、12月、18月进行CT和MR检查。

2结果

2.1一般情况本研究共观察51例骨样骨瘤患者，其中男性39例、女性12例，年龄16月～19岁，平均年龄为12.2岁。患者年龄分布11例患者小于6岁(男性7例，女性4例)，40例年龄大于6岁。3例发生在髓内骨样骨瘤(占胫骨发生率14%、占全部病理的6%)。骨皮质骨样骨瘤和骨膜下骨样骨瘤平均大小分别为7.6×6.2×6.1mm和7.3×6.8×6.1mm。髓内骨样骨瘤“瘤巢”表现为比皮质型或骨膜下瘤巢又大又长，髓内骨样骨瘤瘤巢大小分别为：13×6×6mm、12×5×4mm、13×5×4mm，治疗后情况，见表1。

2.2影像学表现皮质型和骨膜下型X线、CT和MRI都表现为圆形或椭圆形病变区，边缘清晰，与周围组织结构分界清晰，周围可见硬化缘。X线和CT表现为边缘清晰透亮区低密度区内，可见高密度钙化灶影，形成窝中藏蛋征象，即瘤巢；MRI表现为异常信号区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号影，STIR序列上显示高信号影，其中可见点状低信号影，即钙化灶，形成“牛眼征”。髓内骨样骨瘤X线、CT瘤巢周围软组织及骨髓肿胀明显，边界清晰，瘤巢不典型，部分无周围硬化缘。MRI可查到瘤巢，髓内呈软组织信号改变，可表现为假象侵袭性表现(图1-5)。

2.3冷循环射频消融术特点皮质型和骨膜下型骨样骨瘤患病理结果显示29/48(60.4%)例样本考虑诊断为骨样骨瘤。主要表现为混合性骨组织，新生骨及骨间质内有大量血管供应。患者平均术后住院时间为7～14天，术后15例疼痛为完全缓解，未发现术后并发症。其中28例皮质型和骨膜下型骨样骨瘤患者，右胫骨需要补加射频消融治疗，以达到治愈病变。髓内骨样骨瘤病理结果显示2例样本考虑诊断为骨样骨瘤。术后无并发症出现，住院时间为4天，无复发患者。在射频消融术后1月和3月进行MR检查观察骨髓信号变化，结果显示坏死区域明显缩小。治疗后18月后同一区域未见异常改变(图6-9)。在射频消融治疗后12月进行X线片检查发现硬化缘明显缩小和小部分瘤巢残影，24月临床随访过程中未见显著变化。

3讨论

骨样骨瘤是一种良性和骨骼疼痛肿瘤，典型表现为夜间疼痛，长发生于儿童和青少年。90%病理在25岁钱发病。5岁钱和40岁以后很少发病[4]。典型为小病灶(不到1.5cm)和特殊结构：内部为骨样组织形成的瘤巢，周围为硬化缘[5]。男性发病多于女性大约男性：女性为1.6：1～4：1[10]。骨样骨瘤占所有儿科肿瘤2.5%，占儿童良性疾病10%[6]。骨样骨瘤可发生在骨骼部位，但发生四肢长管状骨较多，50%以上发生在股骨和胫骨骨干皮质。虽然肿瘤良性和病变较小，但肿瘤严重明显夜间疼痛，让患者无法忍受，需要治疗。夜间疼痛认为与瘤巢内或周围存在神经纤维反应区[7]和前列腺素过度释放引起局部血管扩张和炎症反应[8]。非类固醇类的抗炎药能够暂时缓解肿瘤引起疼痛。

皮质型和骨膜下行常发生于20岁前，髓内型常发生于10岁前[9]。虽然6岁前发生率为3～8%，髓内型在6岁后发生率明显增高，典型累积四肢长骨。多于50%患者累及股骨或胫骨骨干，其结果与本研究结果相似(35/51，68%)。根据相关文献，髓内型骨样骨瘤较为罕见[10]，但本研究仅为3/51(6%)。加上患者年龄不到6岁，认为在四肢骨干更为常见。表明本研究认为髓内型比相关文献报道更常见。已有相关文献报道[11]，7例髓内型骨样骨瘤，其中4例放生在胫骨，与本研究结果相似。因此小于6岁儿童出现反复夜间疼痛、胫骨隆起、炎症标记正常，同时X线片检查对瘤巢显示不清的情况下也应该考虑随内骨样骨瘤可能。有关髓内型骨样骨瘤位置，形态和治疗很少有相关文献报道，仅1997年法国作者报道2例患者情况[12]，情况类似本研究患者，年龄小于3岁(18月和30月)，病变位胫骨远端。2007年文献报道髓内型患者不到3岁[13]。以上报道患者均经过手术治疗。髓内型骨样骨瘤诊断在目前诊断存在重大挑战，缺少位于典型长骨皮质内(瘤巢)，中央半透明区级和周围硬化缘。本文3例髓内骨样骨瘤出现局限硬化反应。在仅在2例患者中瘤巢周围出现骨小梁硬化。CT或MRI进一步检查，CT扫描可见不规则低密度，周围缺乏硬化缘，骨髓结构显示不清，周围软组织肿胀。MR图像仅能检查到瘤巢，但髓内肿瘤呈软组织信号改变，可表现为假象侵袭性表现。表现为T1加权限呈等信号，T2加权像呈高信号，信号不均匀，结构不清楚，此外，MR动态增强扫描呈明显持续性强化。

骨样骨瘤治疗方法包括非类固醇类消炎药和手术切除，过去治疗方法常常选择手术切除，然而冷循环射频消融被证明是治疗许多良恶性肿瘤有效治疗方法，同时成功应用于治疗骨样骨瘤。1992第一次报道应用射频消融治疗4例骨样骨瘤患者[14]。自从以后迅速在临床广泛应用，临床成功率较高，创伤性小、成功率高和是术后并发症少，射频消融是治疗儿童骨样骨瘤不可忽略的治疗方法。选择非侵入性治疗是适应儿童健康成长重要方法[15]。射频消融需要非常短住院治疗，术后很短时间回复正常生活。在长期随访射频消融治疗效果，其成功率可达到100%，治疗效果能与手术治疗效果相比美。

本研究选择冷循环射频消融(直径为7或10mm)方法是治疗儿童非常有效治疗方法。冷循环射频消融针尖要比非冷循环针尖要大(裸露部分长度是非冷透针尖2倍)。应用这种方法，当探针头接近组织，因局部高温可避免引起组织烧焦，因出现热效应使其探针接近周围组织半径减小。为消融较大病变，有时需要多种途径。探针用冷机器包括连续水循环通过探针针尖。因此，局部温度和针尖温度保持循环水温，邻近组织发热而不烧伤，使消融组织直径比非冷循环射频直径大，因此对于狭长病变很容易包括在射频消融区内。在本文中，冷态是用冷水冲洗探针以满足大消融区。这种方法操作容易，创伤性小，能够完全治疗大、长病变，如髓内骨样骨瘤。冷循环射频消融术在治疗髓内骨样骨瘤效果较好、安全性高，无副作用。治疗效果由MRI图像明确骨髓信号的变化，由于射频消融术后治疗坏死区域和瘤巢消失程度，而且，本研究发现与非冷循环设备比较，MR图像显示针尖端消融大面积骨髓区域疾病引起疾病信号改变，与Cantwelletal.报道相似[16]。另外治疗后不留有疤痕及在研究过程中也没有过热现象。

总之，儿童持续性夜间痛和局部肿胀，炎症细胞无异常改变，结合影像学检查应高度怀疑骨样骨瘤。放射学存在骨皮质硬化，骨闪烁摄影能够进一步明确诊断。另外，通过CT和活组织检查评估典型临床症状。CT引导的RFTA将成为儿童第一线治疗方法，因创伤性低，并发症率少。应用冷态模型，骨样骨瘤局部治疗是非常有效的。治疗成功指标是疼痛消失和MR图像骨髓信号回复正常。

作者：涂恒业 席强 赵鑫 冀鑫 单位：河北北方学院附属第一医院放射科  河北北方学院附属第一医院放疗科