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术中知晓若干问题

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一、术中知晓的发生率术中知晓的发生率因临床情况和麻醉方法与用药的不同而有差异,而与手术种类的关系尚无定论,国内外文献对其发生率报道不一。Ghoneim等于1997年报道:非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为0.2%,产科手术病人为0.4%,心脏手术病人为1.14~1.5%,创伤手术病人高达11~43%。

Wennervirta,JohannaMD等(2002年)随访了1500例门诊麻醉病人和2343例住院麻醉病人(创伤、产科手术病人包括在随访范围之列,但心脏、移植、神经外科的手术病人不包括在随访范围之列),发现前者术中知晓和术后回忆发生率为0.07%,后者术中知晓和术后回忆发生率0.13%,而门诊全麻病人发生这类事件的风险并不比住院全麻病人高。Davidson等(2005年)对864名5~12岁儿童(发育迟缓和手术时间超过一小时除外)全麻术后随访研究发现儿童术中知晓的发生率为0.8%。王云等(2004年)选取北京5家较大的医疗中心,采取大样本、多中心的调查方法对全麻下择期手术术中知晓发生情况进行了开放式、横断面普查,结果发现,在国内较先进的现代全身麻醉技术水平下,颅内肿瘤手术知晓率1%,非心脏非脑科手术知晓率2%,心脏手术为6%;非心脏手术病人的术中知晓发生在麻醉诱导期,而心脏手术病人术中知晓多集中出现在诱导后、搭桥或转机。

总之,术中知晓并非罕见,心脏、急诊创伤、产科、支气管镜检等手术病人术中知晓的发生率更高些。

二、术中知晓的判定判定术中存在外显记忆的最好方法是进行术后随访。病人刚恢复意识时进行随访,大多数病人此时处于嗜睡状态,结果不可靠,通常认为术后24小时访视较为合适。目前主要根据Brice和Moerman所提出的方法进行随访。对所有病人都应询问:⑴你在手术室入睡前记起最后一件事是什么?⑵你清醒后记起的第一件事是什么?⑶你能记起术中发生的任何事情吗?⑷你做梦了吗?⑸手术和麻醉中,你所记起的最不愉快的事是什么?若病人没有提示任何术中记忆,则不在提问其他问题。若病人回答中提示对术中的事情有清楚的记忆,将进一步提问以下问题:⑴你能观察或感受到什么(声音,触觉,视觉,疼痛,麻痹)?⑵你是否感到某些东西在口腔或喉咙?⑶你的精神方面经历了什么?⑷你相信你曾经做梦了吗?⑸梦持续了多久?⑹你是否尝试去告诉(警示)他人?⑺你术前的精神状态怎样?⑻是否存在术中知晓的不良后果?⑼你把你的经历告诉医务人员了吗?⑽你是否改变你对麻醉的看法?可在同一天或第二天对存在回忆的病人进行再次随访。经过上述提问,病人能回忆起在麻醉诱导到麻醉结束意识恢复间发生的任何事情即可确定为外显记忆。为了评估病人是否存在术中知晓和术后回忆的后遗效应,包括睡眠障碍、焦虑、压抑、濒死感等,我们还可以在12~24月内通过电话随访病人。

由于影响内隐记忆的因素较多且复杂和测试的方法标准不一,内隐记忆的确定则困难得多。下面介绍模糊辨听方法,它是通过术后心理学调查来判断病人麻醉下是否还存有一定程度的内隐记忆的一种方法。模糊辨听是认知心理学上测量内隐记忆的一种新方式,为保证内隐记忆调查的可靠性,测试方法和条件对照组和试验组应完全一致,对照组可选择术中保持清醒的局麻手术病人,术中某一时刻听录音(滤掉了语音高频部分的语义信号,但仍保留词的基本频谱)如选择在关切口前30分钟,术后获得试验组和对照组的模糊辨听率并进行统计学处理,来确定有无内隐记忆的存在。当出现显着差异时(P<0.05),说明无内隐记忆存在。

三、术中知晓的症状和后果

Ghoneim等(1997年)对术中知晓的后果进行分析,结果发现病人最常见的两个主诉是在术中能听到各种事件和有虚弱或麻痹的感觉,有些病人伴有疼痛。病人尤其能回忆起有关对他们及其医疗状态不利的对话。报道最多的术后症状主要有睡眠障碍、做梦、恶梦、突然出现回闪和白天焦虑。大部分病人术中知晓的经历可能不会留下太久的后遗症,然而有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征(post-traumaticstressdisorder),表现为反复恶梦、焦虑、失去理智、对死亡和精神健全过于关注,以致于他们不愿谈及与讨论这些问题和症状,目前尚不清楚为什么有些病人会发展为创伤性精神紊乱综合征。

四、术中知晓的防治

以下措施有利于减少术中知晓的发生:

⑴筛选出术中知晓发生率较高那部分病人如创伤、剖宫产等,并在术前与这些病人进行讨论,告知他们发生术中知晓的可能性。

⑵术前或术中应用具有遗忘作用的药物,如苯二氮卓类药和东莨菪碱,尤其是我们可以预料到那些术中可能处于浅麻醉状态的病人。

⑶所有的手术室人员避免不恰当的评论、笑话、讨论其他病人或不相关的话题,因为病人术后可能回忆起谈话部分或全部内容。

⑷如果行快速气管内插管,给予大于催眠剂量的静脉诱导药物。困难插管时可重复给予诱导药物。

⑸若不是绝对需要尽可能避免使用肌松药,即使使用,一般保持四个成串刺激监测在最低限。

⑹监测麻醉药物浓度,至少给予0.6~0.8MAC的吸入麻醉药。

⑺使用有效的麻醉监测技术及设备,定期对麻醉机及其蒸发器进行保养和维修,实施麻醉前要慎重检查麻醉机及呼吸机。

⑻麻醉医师应对使用过β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及那些可掩盖浅麻醉状态所导致生理反应药物保持警惕。

如果全麻中病人发生术中知晓,美国的JCAHO(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations)建议:⑴术后随访病人时,采集尽可能详细的细节。

⑵我们要向病人表示歉意。

⑶确定病人的叙述及其症状的可信程度。

⑷向病人解释术中发生什么和原因,例如术中保持浅麻醉是为了维持循环稳定。

⑸同时也通知外科医生,护士和其他主要人员并要求他们也对病人进行随访。

另外,如果术中知晓导致的心理和精神障碍严重影响病人日常工作、学习、生活时,必须接受治疗。一般由心理医生和精神科医生负责咨询、治疗及随访。

五、术中知晓与麻醉深度

麻醉深度的概念一直是麻醉界研究和争论的焦点,其定义不可能简单、统一化。“理想麻醉状态”应根据手术的需要(不同手术类型和不同进程),控制不同的深度来满足手术要求。随着科技飞跃进步,麻醉深度的判断和监测除了临床临床体征外,麻醉深度的仪器监测发展迅速。目前使用的监测仪器主要是根据脑电图产生的衍化指标脑电双频指数(BIS)、听觉诱发电位(AEI)来监测麻醉深度。不少研究认为,麻醉造成类似于遗忘综合征的记忆损害,外显记忆受到损害而内隐记忆仍然存在,因为外显记忆和内隐记忆有着不同的解剖学基础。90年代初Griffins和Jessop研究指出:随着麻醉药剂量的增加意识是逐级变化的(表现在认知功能和对麻醉中事件的记忆呈逐级变化),第一个被抑制的是有意识的回忆(即外显记忆),然后是无意识一控制记忆,最后是内隐记忆。目前临床认为满意的麻醉深度,仍存在内隐记忆,即术中某阶段病人可无意识,但大脑可记录来自术中事件的信息,这种记录可通过术后内隐记忆的调查显示。如前文所述,浅麻醉状态固然是发生术中知晓的主要原因。麻醉足够深基本上不会发生麻醉中记忆和知晓,但是麻醉过深同时带来一系列问题如循环过度抑制,苏醒延迟,老年病人恢复慢等。合适的麻醉深度应该是确保病人无外显记忆和内隐记忆,浅麻醉时仍可能消除了外显记忆包括疼痛的记忆,但对内隐记忆影响较小,以内隐记忆消失作为判断麻醉深度合适的标准将更有利于减少或避免术中知晓。显然,现有的麻醉检测仪不能直接监测术中记忆,但我们可以通过大量实验研究不同的麻醉条件下确定出麻醉手术中内隐记忆消失的BIS界值或AEI界值,并以此来指导临床麻醉深度的监测及调整麻醉用药。目前国内外麻醉界许多专家学者都在尝试这方面的研究。例如贾宝深等(2002年)通过调查模糊辨听率来确定内显记忆消失时的AEI值,进一步确定其相对应的吸入麻醉药的MAC值和静脉持续给药的浓度值。俞莹芳等(2005年)探讨在外科麻醉深度下,脑电双频指数(BIS)和中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)预测内隐记忆的价值。目前大多数研究表明:当BIS在40~60之间,通常认为麻醉深度合适,仍有内隐记忆存在,当BIS<40则没有内隐记忆存在。:AEI﹤40亦能较可靠地预测意识的消失,但采用AEI来指导内隐记忆的消失可能比BIS更有说服力,同时AEI指示从无意识到有意识的转变要比BIS更加灵敏。麻醉中内隐记忆的问题目前尚存在争议,可能的原因有:①影响内隐记忆的因素较多:受试者的受教育程度、对研究所采用单词的熟悉程度、测试与麻醉间隔时间等因素;②目前缺乏可靠而精确的测量麻醉深度的方式;③方法学问题,如缺乏研究的标准及研究设计上的多样性,也是造成研究结果多样性的原因。同样,BIS和AEI也存在一些问题如BIS监测意识水平时受不同药物组合与个体差异影响尚无一个意识消失的绝对值、存在滞后现象等;AEI对环境要求高、易受电波干扰、对听力障碍的病人不适用等。因此BIS和AE亦需要更多、更大范围的研究。目前有关这些方面的研究仍在进行,属于术中知晓和麻醉深度监测的热点课题。

综上所述,避免术中知晓的发生对麻醉医生和现代麻醉技术提出了更高要求;另一方面,目前尚无明确的指标作为判定无意识的标准,只好将无记忆作为无意识的客观标准,但近十年来内隐记忆研究深入同时亦对传统麻醉概念提出挑战:意识与记忆之间存在怎样一种关系?“意识消失”可否成为“理想麻醉状态”最重要的要素?近些年的研究表明:意识的消失并不等于内隐记忆的消失,能否完全消除病人术中知晓尤其是内隐记忆尚不清楚,可能并不依赖于麻醉深度,因为即使EEG在等电位时脑干听觉冲动仍可测得,但从意识的角度来监测麻醉深度和避免术中知晓的发生,至少应以消除内隐记忆为准。

术中知晓若干问题责任编辑:刘老师    阅读:人次
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