以问题为基础学习的医学教育范文

1以问题为基础学习的产生与发展

PBL是在我们的社会所面临“知识爆炸”的背景下产生的。显然,学习者不可能掌握如此膨胀和快速变化的全部生物医学知识。然而,我们可以定义出范围较小、且容易掌握的基本核心知识。另外,我们还要解决教学方法上普遍使用灌注式,只注重知识的传授,忽视能力的培养;内容上基础与临床脱节;课程安排上学生负担过重等问题。因此,人们提出了学校的课程应当是以学习过程为导向的,即课程的目标应该是使学生学会自我学习和解决实践问题为基本原则。PBL始于20世纪60年代加拿大的麦克玛斯特大学医学院。之后,荷兰的林堡大学、澳大利亚的纽卡斯大学、美国的哈佛大学、新墨西哥大学、南伊利诺斯大学等一些医学院校不同程度地采用以问题为基础的教学。1988年召开的西太平洋医学教育会议和世界医学教育会议(爱丁堡宣言)都提出了推广以问题为基础的学习方法,并要进一步研究和改革。目前世界上许多医学院校都采用了PBL课程模式或教学方法。据世界卫生组织提供的数据,全世界大约有1400所医学院,其中约有150所采用了PBL,这个数字目前还在增加。美国医学院协会已将其作为医学教育改革的基本原则之一,美国126所医学院校,不同程度实施PBL的学校从1994~1995年的79%增至1998~1999年的94%[1]。

2以问题为基础学习的概念

PBL是指通过解决问题来学习。经典的PBL应该是一种课程模式,具有自己独特的教学组织形式、教学过程和教学方法,可以看作是综合课程的一种形式。PBL将问题作为基本因素,将课程的内容相互联系起来,让学生积极参与学习过程;学生小组讨论和教师指导是教学的主要形式;课程强调问题的解决,而不是单纯获取知识。然而,这里解决问题又不是目的,它只是一个载体,学生在解决问题的过程中学习必要的知识,学会正确的临床思维和推理方法,培养自学能力。PBL也可看作为一种问题式教学方法,其他课程模式中都不同程度地使用了PBL。但PBL不同于一般的教学方法,与课程的设计策略有着密切的关系。以问题为基础的学习与传统的病例讨论或病例为引导有着较大不同,前者的主要目的是让学生通过系统设计的解决问题过程学习新知识,同时培养各种能力,主要强调学生的自主学习;而后者的主要目的是强化所学的知识,加深对知识的理解,主要加强教师的教学,也有其积极意义。

3以问题为基础学习的特点及应用

典型的PBL具有以下特点:1)取消常规讲课;2)以病例或问题为基础定向学习;3)全面采用综合性课程;4)保证学生个人有选择课程的自由;5)全面实施小组学习,一般为6~8人的小组讨论,每周2次,每次2小时;6)小组的指导教师可以不是专业性很强的人,而是“引导者”;7)不进行系统讲授,而是个别指导。总之,PBL是以学生为中心代替了以教师为中心,以综合性课程代替了以学科为基础的课程,以重能力培养代替了重知识传授,以小组讨论和教师指导式教学方法代替了传统的课堂讲授。以问题为基础学习可以贯穿医学课程全程,也可以是局部的,用于课程的各个阶段;可以以课程内容的综合为基础,也可以在学科的基础上实施。然而,一所学校应用以问题为基础学习课程的程度如何,应根据各自学校的人才培养目标,学校的师资及教学条件,学生的接受能力,教师及学生的态度等多种因素来决定。美国芝加哥大学心理学博士富兰克林•梅地奥认为,随着学生年级的提高,PBL的使用应逐步扩大,如25%→50%→50%→75%,而传统教学方法使用可逐步减少,如75%→50%→50%→25%[2]。

4以问题为基础学习的基本教学过程

PBL的基本教学过程一般由提出问题、建立假设、收集资料、论证假设和总结5个阶段组成。提出医学或病人问题是PBL学习过程的第一步,“不知道”将作为学生学习的动力。提出问题后,学生要根据提出的问题建立合理的假设,然后去收集有关假设的资料,这也是学生的自学阶段。此阶段学生往往根据各自的兴趣有所分工。自学结束后学生再回到小组,用所学到的新知识重新解释问题,最后,对学习过程进行总结。在整个学习过程中,教师的作用主要是导向,使学生不偏离学习目标。教师一般不直接回答学生问题的对与错,而是引导学生如何解决出现的问题。目前,以问题为基础学习的有效考核方法并不多。有的应用“改进型论述题”(ModifiedEssayQuestions,MEQ)、“三步跳”(TripleJumpExercise)口试方法。这两种方法是将考试分为几个相关联的部分,尽可能与学生的学习过程相一致,以便有效地评估学生的学习效果。其它的方法包括多选题(MCQ)、病例分析、结构化客观临床考试(OSCE)、学生日志等。

5以问题为基础学习的问题设计

在PBL学习过程中,问题不是随意提出的,而是精心设计的,有一定的原则、层次和应用形式。问题的设计也是PBL学习方式的重点和难点。

5.1问题设计的基本原则

以问题为基础学习的问题设计应遵循以下原则:1)问题应当与学生学过的知识水平相适应。以前学过知识的“激活”是问题解决过程中的有利条件;2)问题应当成为学生进一步获取知识的动力。为了达到这一目的,应形成具体任务,最好与学生未来将要从事的专业建立明确的关系;3)问题应与其被应用的分析过程相一致。如果问题用于小组讨论分析,所提出的问题应有几种不同的结果供讨论。简短的问题更适用于小组形式;4)问题应当指导学生直接完成一个或多个教学目标。

5.2问题设计的层次和应用形式

问题设计的层次可以从分子水平到社会水平,应用者可根据教学目标的需要选择不同的问题。问题的应用形式可以是完整病史或病例描述,学生需要知道病人怎么了,并根据提供的材料明确进一步做什么;部分或完全问题模拟,学生通过询问不断充实相关内容;以教师或学生为指导目的的问题,或是两者的结合,前者由教师决定课程的内容及顺序,后者则由学生自己来决定。

6以问题为基础学习的主要优缺点

概括起来,以问题为基础的学习具有以下主要优点:1)培养学生分析问题和解决问题的能力。临床问题是一个医生有效治疗病人的中心环节。医学的一个突出特点是,决策常常是以不确定因素为前提的。因此,医学课程不应仅仅传授学生解决问题的具体知识,还要让他们具备推理和处理不只有一种结论问题的能力;2)培养学生的自学能力,为学生养成终生学习的习惯奠定了良好的基础;3)形成一个整体医学知识框架。这种模式可以通过学科综合使学生学到整体医学知识,并且可以使他们早期接触临床;4)解决课程内容过多问题。PBL强调学生掌握最基本的教学内容,可以减轻学生的负担;5)有利于学生批判性思维、团队精神、交流能力的培养;6)具备其它改革模式共有的特点,如学生能更加积极地参与教学活动,能得到及时反馈,有利于知识的贮存。PBL的主要缺点是学科知识学习的系统性较差、效率较低,并且对教育资源要求较高,包括教师和教学条件。有学者对美国和加拿大30多年来实施PBL毕业生的特征和优势,与传统课程毕业生进行了对比分析研究[3],结果表明,PBL模式的学生在职业道德、专业能力、人道主义精神、个性心理素质等方面已经显现出一定的优势。具体表现为:他们更愿意从事基层卫生工作,热心于社区活动,关注病人心理健康;热衷于教学工作;个人自信心、交流合作能力、临床思维诊断能力较强。

7以问题为基础学习课程内容的主要特点

典型的以问题为基础的医学课程,一般都是在临床前期实施以人体系统为体系的学科综合,彻底打破学科式的课程体系。然而,在实际应用中的综合课程模式较为复杂、形式多种。一般来说,综合性课程模式可以分为学科间的正常人体系统课程综合、以器官为中心的课程综合、以疾病为中心的课程综合、以临床症状为中心的课程综合、混合式课程综合等。美国夏威夷大学医学院是得到美国RobertWoodJohnson基金会支持的院校之一。该校于1993年对原有课程进行了改革,全程实施了以问题为基础,以人体系统为体系的课程模式,课程具有代表性。其临床前期具体课程内容如下[4]:第一学年:单元2(12周):心血管、呼吸、肾脏疾病;临床技能训练;社区医学;健康与疾病问题。单元3(12周):血液、胃肠、内分泌;临床技能训练;社区医学;健康与疾病问题。第二学年:单元4(16周):运动、神经、行为问题;临床技能训练;社区医学;健康与疾病问题。单元5(12周):妇产科、儿科、青少年和老年医学;临床技能训练;批判性评价;健康与疾病问题;选修课。初级卫生保健与社区医学见习(8周)。