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浅谈医学对脓毒症阳虚证的诊治启示

2019/07/15 阅读:

[关键词]岭南医学;脓毒症;阳虚证

岭南地区以其独特的地域、气候、人群、文化等特点而呈现出独有的医疗特色和医家风格,在中医理论指导下,历代岭南医家结合本地区气候、地域和人群体质,三因制宜而发展出独特的岭南医学,成为一支独特的医学流派及中医学重要组成部分。脓毒症是感染导致的全身炎症反应,严重时可导致多器官功能障碍综合征,是急危重症医学面临的重要临床问题,但中医学没有脓毒症的病名,大多归属于“外感热病”“伤寒”“厥证”“脱证”等范畴[1~3]。笔者从事重症医学临床工作十余载,接诊的本地区脓毒症患者常常以阳虚证型为主而有别于其他地区,遂从历代岭南医家的理论特点和用药特色出发,探讨本地区脓毒症阳虚证的诊疗特点,以期为临床辨证施治提供参考。

1岭南气候特点及其与人群体质的关系

岭南地属热带与亚热带季风气候,常年日照长、雨水多、湿度大。对此历代医家多有论述,其中元代僧人释继洪指出:“岭南既号炎方,而又濒海,地卑而土薄。炎方土薄,故阳燠之气常泄;濒海地卑,故阴湿之气常盛”(《岭南卫生方》),说明岭南气候的特点为“湿”与“热”。岭南人群体质特点一是阳气易泄,二是阴湿常盛,故外邪侵犯,或使脾阳受损,或正气耗散而为病。岭南地区气候炎热何以致人阳虚?《礼记•月令》言孟冬之时“天气上腾,地气下降,天地不通,闭而成冬”,反之如果“孟冬行春令”,则“冻闭不密,地气上泄”。中医的整体观认为“人与天地相参与,与日月相应也”(《灵枢•岁露》),“天有四时五行,以生长收藏”(《素问•阴阳应象大论》),人体在四季变化影响下会出现春生、夏长、秋收、冬藏的适应性变化。例如《灵枢•五癃津液别》中提到“天暑衣厚则腠理开……天寒则腠理闭”,岭南地区常年高温,冬季亦是,人体腠理常年开放,故阳气易于外泄。这在历代文献中均有论述。如《元一统志》有言“气候恒燠,参差不齐;冬寒不严,阳气乱泄”,又如《广志绎》则言:“广中地土低薄,炎热上蒸,此乃阳气尽泄。”清代南海名医何梦瑶在《医碥•卷六》亦明确指出:“岭南地卑土薄,土薄则阳气易泄,人居其地,腠理汗出,气多上壅。”《岭南卫生方•李侍制瘴疟论》有对岭南人群体质的描述,曰:“人居期间,气多上壅,肤多汗出,腠理不密,盖阳不返本而然。”可此可见,岭南地区气候炎热,四季变化迭次不明显,冬日温暖无雪,造成人群腠理不密,阳气外泄不固,是岭南人群多阳虚的气候因素之一。岭南地区气候潮湿何以致阳虚?究其原因,其一湿为阴邪,阴胜则阳病,叶桂《温热论•外感温热篇》曰:“湿胜则阳微。”脾为阴土,喜燥恶湿,阴邪致病,易损脾阳;常易困脾,致脾阳不振,运化无权,从而使水湿内生;其二湿性重浊,最易留滞于脏腑经络,阻遏气机,使脏腑气机升降失常,经络阻滞不畅,从而阳气布达受阻。宋代南海名医陈昭遇在《太平圣惠方》中指出岭南地区“夏则炎毒郁蒸,冬则温暖无雪,风湿之气易于伤人。”何梦瑶在《医碥•卷六》中言“岭南地卑土薄……地卑则潮湿特盛,晨夕昏雾,春夏淫雨,人多中湿。”由于岭南气候潮湿,使“多湿”成为岭南人群体质的特点之一。叶天士在《温热论》和《临证指南医案》明确指出“湿”从形成的机制上,有“外湿”和“内湿”之分。外湿的形成与地域、季节、气候、居住环境等密切相关,粤地潮湿,长夏涉水,“长夏阴雨潮湿”,岭南气候春夏多雨,尤甚潮湿,这是岭南地区人群外湿的原因。内湿的形成则与人群饮食习惯有关。如“内生之湿,必其人膏粱酒醴过度,或嗜饮茶汤太多,或食生冷瓜果及甜腻之物。”岭南地区毗邻海域且天气炎热,人群喜食生冷瓜果、鱼蟹螺蚝等寒凉滋腻之品,又常浴于溪、过用空调、过度酒食茶汤,从而伤及脾胃,导致水谷津液运化不利而蕴生内湿,内外合邪而致病。外湿和内湿在发病过程中常常相互影响。伤于外湿,湿邪困脾,脾失健运则湿浊内生;脾阳虚损,水湿不化则易招致外湿。如薛雪《湿热病篇》有“太阴内伤,湿邪停聚,客邪再至,内外相引”的论述。岭南气候及由此衍生的生活饮食习惯两者均可造成岭南人群因湿而致阳虚。

2历代岭南医家温法的应用

早在晋代葛洪《肘后方》中就记载温法治疗霍乱吐泻、瘴气、脚气病等岭南特色病,并指出发病起于饮食生冷杂物、当风履湿等伤阳的生活习惯。隋•巢元方《诸病源候论》中记载了以“温而汗之”的方法治疗岭南瘴气,唐•孙思邈《备急千金要方》中记载了以五香汤、小豆散、吴茱萸等温补方药治疗岭南特有的恶核、瘭疽等病,以含有辛温发散的麻黄、防风和甘温补阳的人参、黄芪治疗脚气病。《圣济总录》言“当先以磁石下收其阴,次以丹砂上正其阳,阴阳气正,中满自消,然后以槟榔解其余蕴”,喜用乌头、蜀椒、草豆蔻等温热药以驱散寒邪。元•释继洪《岭南卫生方》一书特别重视岭南气候炎热等因素导致阳气不足、阴湿偏盛的体质特点,治疗上重用温法,即使治疗热瘴,仍主张“凉药多不可用,热药须得法以用之,如附子汤冷服者是也”。纵观全书,数十方药均注重保护阳气和顾护脾胃,多以温性药物为主或以生姜送服[4]。明清时期,随着岭南医学的进一步发展,温补派代表张景岳的《景岳全书》在广东盛行,出现了刘渊、谢完卿、卢朋著等温补流派的医家。如王恕在刘渊著《医学纂要》序文中称:“刘生渊,以医名南中三十年矣,其所诊治喜用温补峻厉之剂,始或怪而笑之,久未见其失一也。”其用药温补峻厉外,尤重温补命门之火,认为“阳非有余,阴常不足”[5]。乾隆年间谢完卿著《会经阐义》中强调“生从乎阳,阳不宜消;死从乎阴,阴不宜长也”“阳长则阴消,阳退则阴进;阳来则物生,阳去则物死”“阴阳并需,而养阳又在养阴之上;是非重火而轻水,不如是不得其平也”[6],体现了重点保育元阳的观点。晚清岭南医家卢朋著继承黄元御扶阳抑阴的学术思想,重视畅达人体阳气气机,用药上喜用温热方药,如附子、干姜、砂仁等温阳培土散寒等[7]。由此可见,虽然岭南地区气候炎热,但由于气候和生活饮食习惯的影响,岭南地区人群普遍存在阳气偏虚的体质,温法在岭南地区历来受到医家的重视并经过临床实践的验证。

3阳虚在脓毒症发病和演变中的作用

其一,体质阳虚者易于感受外邪。《素问•生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”机体的阳气对保证人体生理功能、预防和治疗疾病均具有非常重要的意义。阳虚者,卫外不固,易于感受外邪,正如《黄帝内经》云“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。其二,祛邪治疗损伤阳气。王今达教授率先提出了著名的“四证四法”,即将脓毒症的辨证和治疗总结为:毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法,这一诊治原则已被收入《脓毒症中西医结合诊治专家共识(2013)》和《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》,作为指导中医药治疗的规范。根据指南,脓毒症前三阶段均针对实证,治疗上以清热解毒、寒凉攻下或行气活血为主。但脓毒症关键病机总以正虚为本,以毒、瘀为标。早期邪气必然耗损正气,并发展为阳损及阴甚至厥脱。针对血瘀证,常常以实验室指标如纤维蛋白原、D-二聚体、血小板黏附性、血浆黏度、全血黏度等异常而认为存在血瘀证,殊不知血瘀证尚有寒热虚实之分,治法亦包含了温经祛瘀法、清热祛瘀法、利湿活血法、补气活血法、行气活血法等等。因此,如不加以辨证,一味使用寒凉或活血方药则可能进一步伤及正气、阳气。其三,脓毒症阳气虚者病情更易恶化。现代对监护室脓毒症患者的中医证型研究表明,脓毒症至严重阶段阳虚为主要病机,脓毒症虚证患者尤其阳虚证者,与实证患者比较预后更差[8~10],温阳法则有助于改善预后。例如有关参附注射液基础和临床研究发现,温法尤其是补气通阳能改善脓毒症心肌损伤和组织灌注[11],保护肠黏膜功能[12],降低脓毒症肺血管通透性、改善肺的换气功能[13],以及保护脓毒性休克所致的急性肾损伤[14]。

4岭南温法治疗脓毒症特点

鉴于岭南地区的气候和人群体质与全国各地不尽相同,结合历代和现代医家经验,笔者认为治疗岭南地区脓毒症需要兼顾以下几点。

4.1三因制宜运用温法

脓毒症早期多以实热为主,盖初期正气尚存,仍处于“正盛邪亦盛”的病理变化期。岭南虽地处湿热地带,此时亦不避温药。何梦瑶曾说:“有寒热并用者,因其人寒热之邪夹杂与内,不得不用寒热夹杂之剂。”结合湿热气候的特点,岭南地区使用温药与北方相比,则有其特殊之处:其一为用温热药量偏小,其二少用辛辣发散,其三注重顾护阴液。如《张氏医通》云:“至若庾岭而南……以其阳气泄而不藏,肾气溢而不满,故其治仅可用辛凉以清其热,甘寒以滋其阴。若辛热导火、苦寒泻气等药,总无于预也。”岭南地区温阳之法不宜过于温燥、发散,并配以甘寒之品如麦冬、沙参以保护阴液。

4.2祛邪不忘扶正温阳

脓毒症病程演变过程中,热、毒、瘀应理解为因虚致实的病理产物。例如,就“瘀”而言,现代医学认为脓毒症炎症介质释放导致血管内皮损伤、凝血抗凝系统失衡,导致微血栓形成和微循环障碍。中医认为,阳邪侵入或内生火热,阳热亢盛,可迫血旺行或损伤脉道,血溢于外而成离经之瘀血;或阴邪侵袭或内寒中生,可使脉道涩滞不利,血行缓慢而成瘀。而血液的运行,有赖于气的推行、固摄和温煦,脓毒症用药在驱邪之时切不可过于苦寒败胃,亦不可过于破气活血,而应扶助阳气以利于血行。陈明祺等[15]学者认为脓毒症患者出现虚象时即用温补肾阳法顾护阳气,不必等其病情发展至出现阳脱之象时才考虑温阳。近期岭南地区李俊教授亦提出“脓毒症需早期、全程扶正”,并提出“扶正以扶阳为主早期扶卫阳、极期是扶脏阳、后期大补元阳,辅以通腑、活血、清热、化痰、祛瘀之法”[16]。

4.3重温通中土,善用芳香之品

《金匮要略》认为“四季脾旺不受邪”;李东垣认为“脾胃既虚,十二经之邪,不一而出”,指出脾胃对于抵抗病邪的重要性;张景岳在《脉神章》中提出“盖胃气者,正气也,病气者,邪气也,夫邪正不两立,一胜则一负”,可见脾胃之气在抵御外邪中起着重要的作用,脓毒症的治疗应把顾护脾胃贯穿始终。清朝岭南医家卢朋著《四圣心源提要》提到:“人之衰也,火渐衰而水渐长,燥日减而湿日增,阳不胜阴,自然之理……扶阳抑阴为不易之道。”卢氏注重温补脾土,同时还强调“土枢四象,一气周流”,即脾胃是一身气机升降的枢纽,治病需注重脾胃的运化。已故国医大师邓铁涛教授亦认为“治脾胃可以安四脏,调四脏可以治一脏”,遣方用药善用五爪龙、黄芪、党参、茯苓、白术、薏苡仁等健脾之品,同时辅以升麻、柴胡、麦芽、谷芽以助脾运化升阳。尤其五爪龙一味,邓老认为其“益气而不作火,补气而不提气,扶正而不碍邪”,尤适合岭南潮热多湿的气候特点。健脾补气之余,岭南医家结合本地多湿的特点,善用入脾、胃两经而又芳香行气之品。例如《伤寒兼证析义•方宜》中认为,岭南人的外感病“感之轻者,但食槟榔,祛散滞气,胸膈宽舒即愈。重则必需芳香正气之剂,开发中气为主。若误行表散,则阳气愈泄,表气愈虚,邪乘虚扰,发热愈无抵止矣”。如金丽等[17]认为岭南“温阳又碍于湿热胶着,滋阴而不利气畅湿除,故执健脾土芳香化湿之一法,气机畅即可滋阴、温阳、除湿,递次除之”。常用药物有广陈皮、广木香、广砂仁、藿香叶、佩兰叶、草豆蔻、槟榔等中药,既能运脾升清,又无辛辣发散而进一步耗散阳气之虞。综上所述,岭南脓毒症患者因湿热气候特点及生活饮食习惯而易于形成阳虚证,在治疗上应注意温阳不忘护阴,健脾辅以化湿之法。

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作者:赵馥 林新锋 赵锋利 单位:广州中医药大学第一附属医院

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