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介入手术室护理人力配置现状

2019/08/19 阅读:

摘要:在文献回顾基础上,综述国内外介入手术室护理人员配置现状、介入手术室护理人力资源配置方法,提出我国目前存在的问题以及对未来的展望,为介入手术室护理人力资源配置及发展提供参考。

关键词:介入手术室;护士;人力配置;介入手术;护理管理

介入手术室护理人力资源是医院人力资源的重要组成部分,在介入诊疗中,介入手术室护士承担着物品准备、手术配合、介入急救、健康教育及并发症观察与处理、介入手术耗材管理等介入手术室护理工作[1]。其人员的合理配置是完成介入治疗、提高病人心理顺应能力、促进病人康复、减少介入治疗潜在危险的基本先决条件[2]。合理的护理人力资源配置和护理工作量安排可以减轻介入护理人员由于面临放射性环境、介入化疗病人等因素引起的心理困扰[3⁃4]。介入治疗因其有简便、安全、有效、微创和并发症少等优点[5],已经成为综合性医院的三大支柱医学之一[6]。随着介入诊疗技术的发展,介入手术种类几乎涉及人体的各个系统和器官[7],手术量也逐年增加,手术间平均开放时间延长,介入护理人员工作量增加。然而,目前国内缺乏科学、有效的介入护理人员配置方法。因此,现对国内外介入护理人员配置现状进行分析,探索适合我国介入护理人员的配置方案,以期为我国介入护理人力资源科学配置提供参考。

1介入医学的发展及重要性

介入放射学(interventionalradiology)是影像诊断学与临床治疗学相结合的一门新兴微创诊疗学科。介入放射治疗(interventionalradiologyprocedure)是指在影像设备引导下,利用穿刺针、导管及其他器材对疾病进行检查、治疗或留取标本的一种微创诊治方式[8]。因其简便、安全、有效、微创和并发症少等优点[5],现已在许多方面取代了开放性手术,使得临床诊疗模式(尤其是心、脑、外周血管疾病)发生了革命性的转变[6]。在1996年召开的“中国介入医学战略问题研讨会”上,国家科委、卫生部、医药管理局三大部门将介入医学列为与内科学、外科学并列的第三大治疗学科。目前我国介入治疗技术已经接近国际水平,其所进行诊断治疗的疾病范围几乎涉及人体的各个系统和器官,包括消化、呼吸、骨科、泌尿、生殖、神经、心血管等多个系统疾病,尤其在以往认为不治或难治病症的诊治上开创了新纪元,如各种癌症、心脑血管等疾病[9]。

2介入手术护理配合的意义

我国的介入手术室为20世纪80年代随着介入放射诊疗技术发展而成立的新兴科室,在国家卫生部医政司1990年发布《关于将一定条件的放射科改为临床科室的通知》后,正式步入规范化管理道路[10]。在介入诊疗过程中,介入手术室护士承担术前手术的准备工作,术中手术的配合、急救、病情观察,术后手术间的清理、消毒以及介入手术耗材管理等介入手术护理工作。专业的护理配合是介入手术顺利进行的必备条件。在术前护理阶段,对病人进行专业指导可以改变病人对疾病的不合理认知,提高其心理顺应能力,从而减轻焦虑情绪对治疗效果的不利影响;另外,通过对病人病情和手术方案的考察,可以准确预估手术中可能用到的特殊介入器材及药品,保障病人术中生命安全[11]。在术中配合阶段,介入手术室护士可以根据手术进程与医生进行沟通,及时给予合适的介入器材及药物,降低介入治疗病人的潜在危险[12]。在术后护理阶段,介入手术室护士通过对手术过程的了解告知病人术后出现的一些正常症状及注意事项,消除病人不当的预测和错误观念,促进病人术后康复[11]。由此可见,专业的介入手术配合可以对手术的各个环节进行质控,进而提高介入手术的效率,保证病人护理质量及病人安全。

3国内外介入手术护理人员配置现状

3.1国内介入手术护理人员配置现状

国内临床介入治疗出现相对较晚,直到20世纪80年代,我国部分医院才开始成立介入手术室(早期称为导管室)。在介入诊疗技术临床应用早期,介入手术护理部分由CT、MRI放射科护士或心脏、神经科等病房护士或手术室护士兼任[13],缺少具有综合性介入治疗护理能力的护士和护理专家。近年来,随着介入治疗技术的发展,介入手术室护理队伍逐渐壮大并朝着专科化方向发展[14]。但仍然缺乏广泛的介入护理人员配置现状调查。通过检索PubMed、维普、万方、中国知网数据库,第二军医大学附属长海医院介入手术室包括5个手术间,年手术量近10000台,共配置12名护士,手术间与护士人数比为1∶2.4[15];首都医科大学宣武医院介入治疗中心则是根据影像设备数与护士数为1∶2的比例配置护士;重庆大坪医院综合介入中心的李雪等[16]提到每台介入手术的护士配置情况,即常规介入手术每台配备技师、护士各1名,特殊介入手术每台配置技师1名、护士2名。为了解全国介入手术室建设及护理管理现状,2014年4月—5月胡雪慧等[17]从全国建立介入手术室的215所医院中随机抽取120所医院进行调查,发现不同规模医院的介入科室发展差距较大,介入护理人员配置水平参差不齐,但此项研究没有描述全国不同专科特色、不同等级规模医院的介入手术室护理人员具体配置情况。

3.2国外介入手术护理人员配置现状

在欧美等国家,介入放射学属于放射科的一个亚学科[18],介入护士属于放射护士的范畴,放射护士包含从事核医学、影像、介入放射等相关工作的护士,并未单独区分介入手术室护士[19]。国外最早的放射护士出现于19世纪40年代的美国波士顿DanaFarber癌症研究所,但是直到20世纪70年代才成为专门的放射护士,在此之前,则是调集急诊室、重症监护病房等护士临时照护放射科病人[19]。近几年,随着介入治疗及护理的发展,国外开始逐渐重视对介入辅助人员(即技术人员和护士等)的合理配置,积极与各种组织合作,投资于介入人员的培训和人员配置水平,致力于提高介入治疗服务水平,保证病人的安全[20]。通过文献回顾,英国与美国对介入护士配置方面有较广泛的调查。英国不同的临床机构放射护士的配置水平差别很大。在正常上班时间,绝大多数介入手术都有一名注册护士配合,他们主要负责监测病人病情,同时为介入医师提供手术器材;对于复杂的血管及消化道介入手术,部分医院有时会增加1名器械护士;对于更加复杂的介入手术,部分医院会安排1名专门监测病人病情的放射护士。但是下班时间(17:00至次日09:00)和周末,器械护士及专门监测病人病情的放射护士配置明显不足[12]。美国介入治疗护士的配置相对比较充足。正常上班时间,每个治疗间都配置1名注册护士,极少数情况下,一个治疗间配备2名注册护士,他们主要负责监测病人病情、提供手术过程中所需的护理服务等;介入治疗中的“器械助理”通常由护士执业师(NP)/医师助理、规培人员(如住院医师和研究员)担任[21]。美国介入治疗间护理人员配置水平相当稳定,与美国放射学院(ACR)的非法律性指南建议相符合,该指南指出:每个介入治疗间内至少配有1名专门的放射护士;介入恢复室应依据病人情况配备注册护士,如果有中度镇静的介入治疗病人,应至少配有1名具备麻醉管理资质的护士[22]。与英国一样,美国也存在周末休闲时间介入护士配置不足的问题,虽然近几年介入护理人员配置情况有所改善,但仍然没有任何基于证据的介入放射部门人员最优配置的指导性文件[21]。

4国内外介入手术护理人员配置方法

20世纪50年代,国外开始对护理人力资源配置进行研究。其中病人分类系统(patientclassificationsys⁃tem,PCS)在国外护理人力配置中应用最为广泛,包括用于测量重症病人护理工作量的治疗干预评分系统(TISS)、护理活动评估量表(NAS)和急性生理慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)以及测量非重症病人护理工作量的护理分级、日常活动能力评分、疾病诊断相关组(diagnosis⁃relatedgroups,DRG)等。国内主要包括计数法、工时测量法、工作负荷权重法、病人分类系统等。护理人力配置的方法较多,但不同科室护理工作内容不同,适用的护理人力配置方法不同,介入放射科作为新兴建设的科室,其护理人员配置方法的报道不多,主要有以下几种。

4.1病人分类系统

病人分类系统也称病人病情严重程度系统或工作量测量系统[23],以能够测量不同病情严重程度、体现病人个体化护理需求为特征[24⁃25]。介入放射学会也强调应根据病人从入院到出院(包括介入治疗前期、围治疗期和介入治疗后期)的护理需求配备护理人员,在较复杂病例和/或高风险病人比例较高的临床机构(例如美国麻醉医师协会手术分级Ⅲ级、Ⅳ级)需要增加额外的护理人员[26]。为区分各手术病人(包括介入微创手术)的病情及手术室护士操作的复杂性,体现不同类别病人的个体化护理需求,Bell[27]将美国麻醉医师协会手术风险评估分级(1~6级)和手术过程中护理程序复杂性分级(1~4级)相结合形成手术室病人分类系统,以手术室病人分类系统为基础,根据手术室护士协会(AORN)的人员配置公式计算所需护理人员。但是这种分类系统需要护理管理者根据分级标准预估手术过程中护理程序复杂性,对评估的护理管理者要求较高;而且随着具有严格介入溶栓时间窗的心脑血管病例的增多,这类单纯考虑手术复杂性和术中护理操作复杂性的病人分类系统可能还需进一步完善。

4.2病例组合指数(CMI)

CMI是基于疾病诊断相关组,根据各组平均值加权后计算得出,CMI值是医院收治病例疑难程度的量化,反映医院技术水平的高低[28]及住院病人的临床复杂性[29]。用于测量治疗病人组所需的相对成本和资源,可作为病人疾病严重程度和所需的护理资源的敏感指标[30]。在国外医疗支付改革背景下,一些机构开始探索CMI与每个病人每天护理时间(NHPPD)的关系。美国国家基准为每个病人每天直接护理时间为6.5~7.0h。Basano[31]在美国医疗康复服务协会(AMRPA)的年度教育研讨会上提出每位病人每天的所需直接护理时间应考虑病例组合及疾病严重性,建议NHPPD为6~7h。Romito[30]在进行护理人力资源配置时,假设CMI为1.0,每位病人每天所需直接护理时间为6.5h,形成CMI与NHPPD的相对比,即CMI∶NHPPD之比为1.0∶6.5,1.1∶7.2,1.2∶7.8,1.3∶8.5,1.4∶9.1,根据CMI值的变化,相应改变所需的护理服务时数,以护士每天8h工作模式为基础,形成急诊康复单元护士配置矩阵。我国学者Han等[32]通过研究发现,CMI与全院各科室护士的直接护理工作时间呈正相关,CMI高的科室需要的护理人员更多;韩芳等[33]认为常规的床位工作效率指标没有考虑到病种的影响,尝试应用CMI对医院各科室床位工作效率指标进行调整,根据经过CMI调整后的床位工作效率反推床位合理区间,其中介入科CMI值3.06,高于全院其他科室,需要投入更多医疗资源。Mabotuwana等[34]认为相比其他科室,放射科病人病情更加复杂,放射科平均CMI及其包含的各个部门的CMI值并不相同,以介入放射科各部门的CMI能更加精确计算介入放射科最佳人员配置水平和其他资源分配,其对某一医院平均CMI及该医院放射科室包含的10个部门的CMI进行调查,其中医院平均CMI为1.81,放射科室的平均CMI值为1.93,放射科室包含的10个部门中有7个部门高于医院平均CMI,其中神经介入部门的CMI值最高为2.81,如果使用医院平均CMI值将有可能低估放射部门人员需求。这项研究肯定了CMI在介入放射科人员配置及其他资源中的应用价值,但CMI用于护士人力配置的具体方法还需进一步探索。

5存在的不足及应对策略

5.1存在的不足

5.1.1介入护士概念及工作范畴不明确在欧美等国家,介入护士与从事核医学、影像等相关工作的护士统称为放射护士,并未细分不同职能部门的放射护士,但对从事介入护理工作人员的上岗资质、工作职责、技能培训有明确且严格的要求。我国的介入护士是随着介入诊疗技术发展而新兴的护理队伍,通常意义上介入护理工作分为介入病房护理和介入手术室护理[35]。高嵩芹等[36]认为介入手术室护士与介入护士有所区别,介入护士是指在介入病房从事病人围介入术期护理工作的专业护士;介入手术室护士属于介入放射学团队成员,是从事术前准备、术中术后配合、并发症观察与预防、意外情况急救、观察记录工作以及向病人、家属、社会进行健康教育等工作的护士。这种观点将介入护士的工作范畴局限于介入病房。但是我国各医院介入科室建设不平衡,全国范围内拥有介入门诊、介入病房、介入导管室为临床真正独立的介入放射科所占比例不到10%,大部分医院的介入放射科尚未建立介入病房[37]。有些介入治疗手术虽然已成立介入门诊、病房、手术室,但已完全属于临床科室,如心血管介入治疗,部分医院心脏介入病人术前、术中、术后护理工作已完全由心脏科护士完成。就目前来说,介入护士所属的部门以及工作范畴界定不清晰。

5.1.2介入护理人员专业化程度不高介入护理人员的专业化程度决定了介入治疗的效率、质量及病人安全[38],介入护理人员配置不应仅只关注数量问题,还需要不断完善介入护士的专业护理知识结构。国外有些发达国家虽然出台一些相关执业认证指南,但并不是专门针对介入护士,没有在放射护士的范畴内区分专属于介入手术室护士和介入病房护士的培训标准[39]。虽然我国介入专科护理逐渐发展,部分介入护理专著、辅助教材、科研成果相继推出[35],但目前我国高等护理专业教育中尚未开设介入护理学课程,全国各医院对介入护士技能的规范化培训不足,介入护士专科化发展制度不完善等问题依然凸显[17],护理人员对介入护理、放射防护等专业知识非常匮乏,国内统一、规范且具有可操作性的介入护理常规和介入护理质量评价控制标准还处于探索发展之中。

5.1.3非上班时间介入护理人员配置不足在国外,正常上班时间(工作日)介入护理人力资源配置相对较为充足,但是在非上班时间(如周末和下班时间,即非工作日)介入护理人员配置明显不足。非上班时间介入护理人员配置不足将直接影响介入治疗效率及病人的生命安全,特别是遇到多个紧急事件同时发生的情况时[12,21],比如急性脑卒中、颅内出血、心肌梗死等。国内目前缺乏对非上班时间介入护理人员配置情况的描述,但据《中国心血管病报告2017》调查数据显示,心脑血管疾病是我国居民死亡的首位原因,且患病率及死亡率仍处于上升阶段,国内的心脑血管介入治疗量也将呈现明显的增长趋势[39]。随着各大医院介入溶栓绿色通道的全面开展以及急诊介入溶栓治疗时间窗的限制,在非上班时间,如何配置介入护理人员,保证快速应对各种突发情况,是国内外介入放射团队共同面临且亟须解决的难题。

5.2应对策略

5.2.1成立全国性介入护理专业委员会明确统一的介入护理岗位设置、工作职责、工作流程是护理人员配置的基础。国外的介入放射学虽然从属于放射科,没有细分介入护士,但有专门的放射护士协会(ARIN),各协会间相互联合,共同探索放射护士的工作内容、工作职责、实践标准[40]。国内目前缺少由介入护理专家团队组织起来的专业协会。未来随着介入护理人才队伍的扩大,首先应组建由全国各医院介入护理专家组成的介入护理专业协会,对介入护士的角色、工作范畴、工作内容、工作职责进行界定;并与中华护理学会等国内权威学会机构联合,共同制定、推广、实施具有全国普适性的介入护士实践标准,推动全国介入护理事业的协同发展。

5.2.2制定统一、规范的介入护理培训教程提升介入护理质量、保障病人的安全是介入护理人员配置研究的出发点和落脚点,专业、优质的术前、术中、术后护理服务是介入治疗病人的重要保障。介入护理的持续性、专业化发展需要从学校教育和在职教育两方面着手。医院护理管理者、介入护理专家应联合各大高校组织编写适合教学的介入护理教材,从源头上授予专业的介入护理知识。同时要重视在职教育培训,国内介入护理专家组应联合介入临床医师共同编写适用于临床培训的介入护理教材,通过组织学术会议、介入护理专科查房、专科知识技能竞赛等,发展介入护士临床思维能力、专科知识技能,提升介入护士在介入治疗过程中的预见性水平。

5.2.3开展介入护理人力配置研究护理人力资源的合理配置对提高病人治疗结局、护理人员身心健康及医院经济效益有重要作用。首先应对全国介入手术室护士配置现状以及不同等级、不同专科特色医院配置方案进行调查,挖掘各医院现存的、科学实用的介入护理人力资源配置方法;其次,在现有的手术室病人分类系统、CMI等基础上,综合考虑医院性质、运营情况、病人疾病特征、护理工作量、人力成本等因素,以介入治疗病人护理需求、介入医学发展为导向的最优人力配置为原则,探索方便、精准的介入护理人力资源配置预测方法;另外,在目前全球护理人力资源紧缺的背景下,可以加强对优化护理工作流程、减少手术等待时间及非护理工作时间人力配置策略的研究,实现护理人员的最优化配置。

作者:侯秀芳 韩斌如 单位:首都医科大学宣武医院

介入手术室护理人力配置现状

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