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重症医学本科论文

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1临床医学本科教学应当增设重症医学课程

尽管目前重症医学拥有自己的学科代码,在众多三级甚至二级医院,重症医学科也作为临床专科独立建制,但国内众多高等医学院校的临床医学专业本科教学尚未开设重症医学课程,统一的危重病医学教材是由麻醉领域的专家编写,仅限于在麻醉专业的教学中应用,临床医学专业学生实习大纲中也多没有重症医学科的实习内容。即使是研究生层次的教育,目前大多数医学院校也是挂靠在其他学科进行,学科教育相对滞后。这与目前我国重症医学蓬勃发展需要大量从事重症医学专科人才的现状很不相称。实际上,危重病医学教材建设的不规范和严重滞后也影响着麻醉学高等教育。而临床上各种危重症患者的抢救并不仅限于重症医学科病房(ICU),其他各临床专科同样也会时时刻刻面临着突发危重症需要紧急救治的情形。但现代医学高度精细化的专业分工,以及各专科繁忙的工作节奏,致使专科医生只注重狭窄的自身专业,思维和技能过于局限化,缺乏最基本的危重症抢救的知识和技能。当面对患者病情突然恶化时,囿于精细专业化的“管状视野”,常常不知所措,结果使本来可以救治的患者往往丧失了最佳的抢救时机。因此,在临床医学专业本科教学中开设重症医学课程,让学生熟悉重症患者的基本病情评估方法,学会认识患者潜在风险的能力,掌握最基本的急救技能,熟悉危重症脏器监测与支持的基本理论和常规技术具有重要的现实意义,不仅可以提高学生在医疗实践中抢救重症患者的水平和处理突发事件的能力,而且有利于提高学生的整体综合业务素质。根据重症医学的特点,其课程安排应该置于临床医学整体教学中去统筹考量。重症医学的理论教学可以安排在各临床专科理论课程结束后,医学生即将进入临床实习阶段前进行。考虑到重症医学与病理生理学课程联系紧密,重症医学具体课程教学也可紧接着病理生理学课程结束后开设。其他学科涉及重症医学的相关内容,如一些重要器官(心、肺、肝、胃肠、肾、脑等)功能不全或衰竭、酸碱平衡失调和水电解质紊乱,休克、弥散性血管内凝血(DIC),以及心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征(MODS)、感染、营养、输血等内容完全可以并入到重症医学课程讲授,除了理论授课和见习之外,还应当保证学生有足够的时间到重症医学科进行临床实习。对医疗专业本科学生而言,有必要安排至少2周时间到ICU实习。让学生初步掌握心肺脑复苏、深静脉穿刺置管、气管插管等急救技术,认识和了解机械通气、持续血液净化、营养支持等ICU常规操作技能。

2医学院校应当设置独立的重症医学教研室

经过近30年的发展,重症医学的学科建设日益规范,人才梯队逐日壮大,在大中型医院或各种突发公共卫生和重大灾害事件中发挥着不可替代的作用,但与此不相称的是,国内大多数高等医学院校并没有设置独立的重症医学教研室,承担起重症医学课程的教学任务。即使是担任麻醉专业危重病医学课程教学的教师也多是挂靠在急诊医学教研室。这种现状很不利于重症医学作为一个独立的学科来发展,教学内容边缘化,知识点零碎,难成独立的整体系统,且常常与内、外科学的部分内容重复,学生没兴趣,教师积极性也不高,完全背离了重症医学学科内涵所强调的整体观念。我国的重症医学发展起步较晚,师资相对缺乏。目前国内从事重症医学科的高年资专业人员多来自其他各个临床科室,除有短暂的进修学习外,并未受过正规的重症医学教育,在教学和临床实践中难免会出现脱离的现象。为了尽快发展重症医学,培养医学本科生对重症医学的兴趣,激发专业热情,为将后培养从事重症医学的专业人才打下基础,高等医学院校应当设置独立的重症医学教研室,务必通过各种途径建立一支既富有专业素质又热爱教学的教师队伍,担负起重症医学课程的本科教学任务。教研室应当结合重症医学的学科特点,合理制定教学大纲,做到“有纲可依”,目的明确。医学本科生在重症医学科的临床实习宜安排在学生整个实习计划的最后一站,实习内容不仅应包括临床实践中体现的基本理论和抢救危重症的基本操作技能。教研室还应有计划有步骤地安排相关临床老师进行模拟操作演练或培训,结合抢救成功的典型病例,向学生介绍重症医学的发展历史,树立学生对重症医学的成就自豪感,更要注重培养学生吃苦耐劳的奉献精神。安排学生进入ICU观摩学习,应注重强调纪律性,对标准与规范的依从性。教研室应该制定严格的标准化的进出ICU的规范,控制每批次实习的规模或人数,做好院内感染(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的防治教育,避免差错或事故。

3应积极探索重症医学的教学方式

3.1重症医学教学应培养学生建立“整体思维”模式

从某种意义上讲,重症医学实际上是高级的“全科医学”。当患者病情发展到重症时,已经不再是单纯的某一个器官或系统的问题,各个器官或系统相互联系相互影响相互制约。此时,一个训练有素的重症医学科医生会全面地思考机体整体的问题,注重机体的整个病理生理过程,妥善处置病情,对各个器官进行全面权衡,在抓主要矛盾的同时不忽略次要矛盾,协调安排好各个器官的处置顺序,兼顾平衡照顾好各个器官的功能。而专科医生比较关注的是某一个专科疾病的问题,虽然一个个专科疾病也是整体,但就其诊治而言,主要还是局限在某一脏器或某一系统。所以,体现在重症医学课程的教学实践中则需要注重培养学生的“整体思维”能力。重症医学不仅跨越各临床专科,而且还包含医学物理工程和电子信息技术,其教学内容也必然是跨学科而丰富多彩的,是各种“零散”知识集中整合处理过程和临床综合能力的具体展现。为实现临床整体思维的教学目的,推荐采用以问题为基础的教学(problem-basedlearning,PBL)方法,以患者为中心,因“重”溯“治”,就是追询应该采取什么措施什么策略紧急处理,稳住患者的生命体征,控制住病情进一步继续恶化发展?同时要考虑这些措施又应该如何发挥其最大效应,避免其对机体产生不利影响?让学生理解这是“治标”的过程;另一方面要因“症”溯“病”,就是追询导致重症的原发病,针对原发病又应该如何做到有效控制?这实际上就是“治本”的过程。抢救重症的“整体思维”,就是在ICU医疗实践中讲究“标本兼治”的综合治疗,要在控制重症这个“标”的同时,也注重致重症之疾病的这个“本”的治疗。譬如以严重脓毒症为例:严重脓毒症(severesepsis)可以诱发全身炎症反应综合征(SIRS),导致机体器官发生一系列损害,即并发多器官功能障碍综合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI),以及发生肝、脑等器官功能障碍,严重威胁患者的生命。因此,抢救严重脓毒症患者在强调正确处理好机体内环境的稳定,兼顾全身各系统、脏器功能的监测与支持的同时,要积极抗感染治疗,做好原发灶引流,追查致病微生物,尽早有针对性的应用抗生素。在临床带教过程中采用PBL教学法,活生生的临床问题带出一个个理论问题,引导学生努力作出思考,加深了理论学习的深度,学以致用,容易激发学生的兴趣,培养学生的整体思维能力。

3.2重症医学教学要培养学生遵循循证医学原则

医学本身源于实践又检验于实践,很多理论上认为可行,动物实验也确实有效的治疗策略在临床医疗实践活动中却常常遭受失败,这一点表现在重症医学领域尤为突出。在临床本科重症医学教学过程中,教师应着力向学生强调医疗实践活动所应遵循的循证医学原则。循证医学强调以临床医师的临床实践经验为基础,以最佳证据为指导,与客观的科学研究证据相结合,同时考虑患方的价值和愿望,为每位患者制定出最佳的治疗方案。它所谓“最佳证据”就是要求证据的客观性、可靠性和普及性。ICU收治对象都是重症,病情复杂,变化快,尽管有先进详实的高端监护设备,训练有素的医护团体,但任何一个小小的“疏忽或差错”都可能造成无法挽回的后果,甚至导致患者迅速死亡。相对于其他专科而言,在诊治重症患者的过程中更要求我们力求遵循选取“最佳证据”原则,切忌盲从权威专家,更要强调医生本人的主观能动性,因为专家的经验对于你所面临的重症个体来说,并不一定就是“最佳证据”。也就是说,在大部分情况下,医师要主动向经验发出疑问,然后再利用一切手段去寻找当前情况下的适合患者实际情况的最佳诊疗方案。尽管已颁布的临床诊疗指南所推荐的意见也是循证医学证据荟萃的结晶,但它不是最终结果。所以,强调临床医师在诊疗活动中对指南的依从性,但不可否认其对具体的临床问题所要做出的临床决策。

3.3重症医学教学应加强基本技能操作培训

重症患者转入ICU或突发病情恶化时,常常需要紧急开放气道呼吸支持,深静脉穿刺插管快速补液等急救处理,这就要求医生熟练掌握相关操作技能,争分夺秒,以免延误最佳抢救时机。因此,重症医学科医师除需要经过严格的专业理论学习外,还需要经过严格的基本技能操作培训,以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。重症医学科的操作技能项目非常多,心肺复苏、气道开放、气管插管、机械通气、各种血管穿刺置管和床旁血液净化等技术应用非常普遍,心脏临时起搏、主动脉球囊反搏、体外膜氧合(ECMO)等更专业技术也已进入ICU。对于即将毕业从事临床医疗工作的本科生,重症医学科教学不应该缺乏有关基本技能操作的实习内容。要注重加强心肺复苏、气道开放、静脉穿刺等基本的技能操作培训,学生掌握这些基本的急救技能,显然对于将后从事任何临床工作都是有所裨益的。学生对于操作往往很感兴趣,教师在实习带教过程中,应该充分利用学生的兴趣。在实习操作技术时应启发式讲解技术的主要用途和操作要领。而且在实习操作前让学生提前预习相关知识要点,操作过程中相互提出操作中的问题和可能的风险,熟悉避免并发症的关键步骤,以这种方法进行操作实习,理论结合实践,实践验证理论,学生印象更深,掌握得会更牢靠。另外,承担本科医学生实习的教学医院应建立和完善重症医学专业模拟教学平台,给学生创造反复模拟练习临床技能的条件和机会,这种具有医疗环境而无医疗风险的特点,非常适合重症医学专业的带教实习,目前已经逐渐成为重症医学教学的大趋势。

4小结

当今的中国,一方面随着生活水平的不断改善,高龄老年人越来越多;另一方面随着医疗技术的不断进步,发展到需要脏器支持的重症患者的数量也越来越多,对重症医学科的需求亦越来越大。建设管理规范,配置合理,高效率高水平的重症医学科专科,需要建立完善的重症医学教育体系,大力培养合格的专科人才。高等医学院校应加强重症医学本科教学,增设重症医学课程,在临床医学整体的教育体系中合理安排重症医学课程的教学;应设置独立的重症医学教研室,通过各种途径加强教师队伍建设,制定重症医学课程的教学大纲,担负起重症医学课程的教学任务;同时应积极探索重症医学课程的教学方式,注重对医学生进行重症医学“整体思维”模式的培养,并培养学生遵循循证医学的原则,同时要注重重症医学科基本技能操作的培训,为将后从事临床工作打下扎实的基础。

作者:何先弟汪华学单位:安徽省蚌埠医学院第一附属医院重症医学科

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