服务质量差距模型医疗纠纷原因和策略范文

［摘要］目的：通过分析苏州某三甲医院近两年医疗纠纷案例中医患双方的相关信息，探究医疗纠纷的产生原因，基于服务质量差距模型提出可行性的建议。方法：收集2020年来苏州某三甲综合医院109例医疗纠纷卷宗，描述性统计分析纠纷成因。结果：普外科是医疗纠纷最多的科室，为19.8%。医疗纠纷有59.63%归咎于医方，35.78%是患方因素。医方因素主要包括缺少沟通、服务态度不佳、操作不合规范和手术不完善；患方因素包括对医疗行为的不理解、误解、对医疗结果的期望过高。结论：为弥合医疗服务过程中存在的认知差距、质量标准差距、服务传递差距、承诺差距和患者感知服务质量差距，建议加强医患沟通，正确认知管理患者期望；重视医疗安全，完善医疗服务质量标准；提高医方专业性，促进服务传递；注重关系营销，改善服务承诺；强化健康科普，提高患者信息素养。

［关键词］医疗纠纷；医方因素；患方因素；服务质量差距；弥合差距

自20世纪80年代起，医患关系始终是社会的焦点，近年来，受患者文化水平、维权意识提高、医患信息不对称等因素影响，医患纠纷呈高发态势，据统计，2020年我国医疗损害责任纠纷案件数量有18670件，比2019年增加了3%，一审案件有13255件，同比增加5.19%，上海医疗纠纷数量的增长速度也达到11%［1］，不断激化的医患关系也给医院管理带来巨大挑战。我国针对医疗纠纷影响因素的研究主要集中在医、患双方角度。殷璐等人［1］分析了876起医疗纠纷，发现引起纠纷的主要原因有意外情况、沟通告知、服务态度、围手术期管理、疾病并发症等，且67.12%的责任在医方。刘宇等人［2］调查某三甲医院158起医疗纠纷案例发现造成纠纷的患方因素包括言语威胁医生、对医疗行为误解、住院时间，医方原因有违反诊疗常规、诊治不及时、病情评估不充分、对突发事件处理经验不足、技术水平不高。归纯漪等人［3］总结归纳了我国医疗风险及其影响因素的相关研究结果，发现患方因素有治疗期望与实际诊疗的差异、经济相关因素；医方因素有医疗机构规模、级别、医务人员专业水平。国内医院倾向于在医疗纠纷发生后进行事后的沟通和补偿，但是如何防止医疗纠纷的产生，从源头上控制才是优秀的医疗纠纷防范处置体系应具备的［4］。本研究基于服务质量差距模型分析医疗纠纷的影响因素，找出差距的关键点，从而为防范医疗纠纷提供依据。

1资料与方法

收集整理2020-2021年9月间苏州某三甲综合医院医患沟通中心处理并登记的医疗纠纷卷宗，每份卷宗都有完整的诊疗记录、申诉书、专家评定书、鉴定材料、调查报告、判决结果等档案。对医疗纠纷发生的原因、数量等情况进行统计分析。

2服务质量差距模型

本研究基于Parasuramn，Zeithaml和Berry三位学者提出的服务质量差距模型开展。该模型广泛应用于酒店管理、银行证券服务、旅游业等领域，基于服务质量差距模型，本研究构建了医疗服务质量差距模型，见图1。模型指出，患者感知服务与期望的服务之间共有5个差距。差距1是认知差距，指医疗服务提供方（管理者）对患者接受服务期望的感知与患者的期望之间的差距。差距2是质量标准差距，指医疗服务提供方（管理者）对患者期望的认知与其制定的服务质量规范之间的差距，通常表现为医疗服务质量标准缺少行动上的可行性和行为上的可操作性，或欠缺系统、合理、有针对性的服务质量标准来应对卫生政策和医疗技术的发展。差距3是服务传递差距，指医疗服务提供方在服务过程中实际提供的服务与其应该遵循的规范标准间的差距，通常表现为医务人员未能按照规章制度、操作标准等向患者提供良好的服务。差距4是服务承诺差距，指医疗服务提供方对其提供的服务宣传、营销和承诺与患者的外部沟通的差距。差距5是患者感知服务质量差距，指患者实际感知到的医疗服务与其期望的医疗服务直接的差距，差距5是模型的核心差距，受其他4个差距的单一影响或综合影响。

3结果

本研究一共收集了109件医疗纠纷案例，其中，普外科医疗纠纷占比最高，占比19.8%，其次是血液科，占比12.6%，心内科和神经外科排名第三，占比9%。医疗纠纷产生的原因分析结果见表1，有59.63%的案例是医方原因，有35.78%的纠纷是患方原因，还有4.59%的案例是其他原因造成的。从医生角度来看，缺少沟通是最常见的引起医疗纠纷的原因，占比30.77%；其次是服务态度不佳，有20%；操作不合规范有12.31%；手术不完善有7.69%；其他原因占29.23%。从患者角度来看，对医疗行为的不理解、误解是引起医疗纠纷的重要因素，占35.90%；其次是患者对医疗结果的期望过高，有28.21%；患者态度差有12.82%；心理健康问题有7.69%；其他有15.38%。

4讨论与建议

4.1加强医患沟通，正确认知和管理患者期望

本研究表明，缺少沟通是最常见的引起医疗纠纷的医方因素，与以往研究结果一致［5］。可能的原因有医务人员缺少沟通的技巧和能力，交流态度欠佳；或者是信息沟通的片面，医务人员倾向于和患者交流疾病治疗的相关信息，忽视了患者的心理情绪和期望；亦或是缺少专业的医患沟通渠道和途径，致使服务提供方未能获取患者的真实需求和期望，造成认知差距。为正确认知和管理患者的服务期望，加强医患间的有效沟通至关重要。第一，建立院内医患沟通交流制度。借鉴国内外医患沟通的常见模式，基于临床医疗纠纷实践，制定贯穿于诊疗全过程的医患沟通制度是改善医患关系的重要措施。首先，需要促进术前谈话制度的落实，确定术前谈话包含的主要内容，明确告知手术的必要性和可能存在的风险。其次，制定多学科谈话交流制度。由于临床医师的专科性，对待复杂病情、涉及其他专科的患者难以准确评估、诊断其病情［6］，因此，对该类患者主治医师、相关科室医师、医务管理处、医保办人员等应开展病情、治疗方法和费用的讨论，以确定最佳诊疗方法。最后，建立医患沟通质量评价机制。将医患沟通制度纳入医疗质量控制体系，采用科学的医患沟通质量评价指标用以反馈医疗质量非常重要。医患沟通质量的评价应考虑到患者对基本病情和治疗方法的认知、医生的沟通技巧和言语，以及医患双方就诊疗过程的信息交流。第二，提高医生沟通能力，加强人文教育。一方面，需要不断进行理论课程的学习，加强人文素质的培养。随着医学模式的转变，医学人文回归临床已是大势所趋，转变医疗至上的思维，改变无需沟通的意愿，改善沟通态度，增强自身责任感、使命感，关注患者心理和精神健康对和谐医患关系的发展至关重要。另一方面，要提高医生的实践经验，加强沟通能力的培训。借鉴美国培训经验，可以利用标准化病人（StandardizedPatients，SP）情景模拟教学方法培训医生的问诊、就诊、检查等操作能力，并针对教学过程中的操作规范性、沟通连贯性等进行反馈性指导以提升医生沟通技能。考虑到SP可能忽略患者本身的焦虑、情绪波动等［7］，可以再利用真实病人进行情感反馈以提升巩固培训成果。

4.2重视医疗安全，完善医疗服务质量标准

本研究发现有59.63%的医疗纠纷归于医方因素，而操作不合规范、手术不完善因素占比医方因素的20%，表明医院应进一步加强对医疗安全的重视。此外，有28.21%的患者对医疗服务工作存在期望过高的问题，从质量标准差距的角度来看，可能是当前的服务规范、质量标准未能考虑到患者的意愿与想法。为不断强化医疗服务质量，缩小服务质量标准差距，医院可以从以下几方面着手：第一，消费者感知是衡量服务质量的重要标准，医疗质量标准应该充分考虑到患者的意愿。可以采取与患者沟通、协商，或者采取第三方满意度测评的方式，以患者就医体验为出发点，寻找医疗过程中影响患者感知质量的关键点和环节，并对重要环节进行质量控制，优先改进患者最关心的项目，从而制定出患者满意、科学合理的质量标准。第二，重视医疗安全，加强医疗质量管理，及时优化和调整安全质量维度的关键驱动指标。健全落实医疗质量和安全制度规范，优化院内诊疗流程，积极开展标准化临床路径的管理［2］，同时建立院科两级医疗质量管理队伍，合理监管相关指标，发现、上报、持续改进医疗质量。

4.3提高医务人员专业性，促进医疗服务传递

杭苒枫等人［8］发现，患者在医疗服务质量感知和期望中，对可靠性的评价最高。可靠性来源于医务人员的专业性和正确性，而在本研究中，发现操作不符合规范占医疗纠纷医方成因的12.31%，手术不完善为7.69%。一方面，这种结果归咎于医务人员的技术水平不高，专业性欠缺；另一方面，也可能是医疗机构管理办法和监督机制的不完善，使得服务未能按照既定标准交付，导致传递差距的产生。因此，提高医务人员的责任心，明确其角色定位，提高其业务能力，同时加强医疗质量的管理和监督，能有效减少纠纷的产生。让医生回归“公共人”，注重其职业情操的培养，树立正确的伦理价值观，同时医院应加强对临床医师的业务培训，提高其诊治疾病的能力，加强科室间的沟通合作，减少不必要的就诊时间，提高诊疗效率。此外，医院应设立专业的医疗质量监督管理部门，及时发现日常医疗工作中存在的问题，防患于未然。同时，也应加大对手术科室的关注，提高相关人员的风险意识，针对术前、术中、术后容易产生问题的环节制定预案。

4.4注重关系营销，改善医疗服务的承诺差距

结果显示，患者对医疗服务的高期望占医疗纠纷患方因素的28.21%，而这种高期待可能来源于医方的过度宣传和保证，使得医方实际提供的服务与承诺的服务不一致，导致承诺差距的产生。此外，正向、积极医疗事件的网络宣传，提高了患者对于医务人员服务态度、服务流程和服务效果的期望，如果未得到期望的服务，也会产生心理落差。为缩小承诺差距，维护患者权益，应规范医务人员的服务承诺，合理制定医院宣传策略。一方面，医院应设立专门部门实现与外界信息的交流沟通，以保证医院信息传播及对外承诺的一致性，同时与媒体宣传保持良好的合作互动关系，在传播医院技术特色、成就、经验时，保证真实性，为医院与外部间创造良好的沟通氛围。另一方面，医院需要与周边社区创建友好关系，通过开展社区讲座、义诊等健康教育形式，合理传递健康服务知识，强化患者健康意识，管理其健康期望与需求，树立良好的医院品牌形象。

4.5强化健康科普，提高患者的健康信息素养

医疗纠纷影响因素结果表明，患者对医疗行为的不理解、误解以及对医疗服务的高期望是医疗纠纷产生的重要患方因素，共占比64.11%，由于医疗信息的不对称，患者医学健康知识认知有限，会出现不理解、甚至误解某些医疗行为的现象，当医生没有按照期望开展服务时，患者会产生相应的心理差距，从而加剧医疗纠纷的发生。简单来讲，如果患者感知的服务高于或等于期望服务，他会感到满意；感知服务低于期望服务时，他会不满意。为减少患者对医疗结果的高期待，对医疗工作的误解导致的服务质量差距，提升患者的科普信息素养至关重要。较高的医学信息素养能促进医患沟通，减少医疗纠纷，构建和谐医患关系［9］。可以从以下几方面提升患者的科普信息素养：一是强化医护人员的健教科普宣传能力，不断提升自身科普知识，在日常诊疗过程中，有针对性地向患者科普医疗工作的风险性，减少居民对诊疗服务的错误认知。二是加强居民对医学科普的重视，医疗机构或社区可以开展常见病、慢性病以及预防保健知识的健康宣教，提升居民健康意识。三是合理利用新闻媒体，如微博、公众号等以高效便捷地传播科学的医学科普知识。

作者：王莹 单位：苏州大学附属第一医院医患沟通办公室