医疗纠纷引发病历质量缺陷案例分析范文

［摘要］目的：从一例医疗纠纷典型案例入手，探讨因病历质量缺陷产生的医疗过错。方法：对该案患者基本病情、鉴定意见及判决结果进行阐述。结果：该例医疗纠纷反映出临床诊疗过程中病历质量缺陷的共性问题：医患沟通流于形式、医患沟通未书面记录、病历书写不真实。结论：需提升各级医师对病历质量的重视程度；加大病历质量相关内容培训；建立完善的病案质控管理体系；增加医务人员编制、减轻工作负荷。

［关键词］病历；质量；缺陷；医疗纠纷

医疗文书是患者病情变化和医师诊疗活动的客观记录，体现医院和科室的医疗水平，反映医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况，是患者疾病发生、发展、转归及其干预手段的记实性材料，是医疗、教学和科研的重要资料，是处理医疗纠纷、伤残鉴定的原始证据［1］。随着2018年10月国务院《医疗纠纷预防与处理条例》的出台，表明国家通过法治途径解决医疗纠纷的决心。在法治轨道解决医疗纠纷的过程中，病历是重现诊疗过程的重要证据。只有采取有效措施，提高病案书写质量，才能使医院、医务人员、病人各得其利，才能使患者、医院、医务人员三者的权益得到法律的保障［2］。基于此背景，笔者从一例医疗纠纷典型案例入手，总结分析病历质量缺陷的典型共性问题，思考相应对策。

1案情介绍

1.1基本病情简述

患者因“反复解黏液脓便4年余，再发10天”于7月2日入院。患者4年多前始无明显诱因下出现解黏液脓便，大便每日2-3次，大便成形，伴左下腹部阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎。患者此次入院仍考虑为溃疡性结肠炎，予SASP方案治疗。入院时患者一般情况差，严重贫血、低蛋白血症，治疗过程中疗效欠佳，病情有加重趋势，7月17日腹部平片及MRI提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大，因患者一般情况差，建议先保守治疗，后患者家属要求转上一级医院治疗。7月19日转入上一级医院后，初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？；骨髓抑制。7月22日患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查+腹腔引流+回肠袢式造口术。术后患者发热、合并严重感染、肾功能损害、全身紫癜，于7月29日死亡。死亡原因：弥漫性坏死性小肠结肠炎。

1.2鉴定意见及判决结果

鉴定意见指出：（1）医方对患者病情的严重性及疾病的迅速进展估计不足，相关检查资料不及时不充分，如首次病程记录及上级医师查房记录中考虑到要行肠镜复查或胶囊内镜检查，但始终未执行，却一味强调患者体质较差，检查肠镜风险较大，家属目前暂不考虑复查肠镜（现场调查患方否认有此意见和要求，医患沟通记录中亦无此内容及患方意见）；（2）医方对患者的病情观察不细致，病案记录亦不够完整。患者病程较长、病情较重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未及时向患方发病重或病危通知，住院16天，仅8次病程记录，而对重要的腹部体征，始终是拷贝式描述，缺乏真实的临床体征内容。（3）医患沟通欠到位，次数不够，内容不充实，记录欠详尽。专家意见：医方医疗行为中存在的过错与患者的死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。后法院根据鉴定结论，判定医院赔偿患方各项损失的40%。

1.3该案引发的思考

弥漫性坏死性小肠结肠炎是消化系统疾病中少见病，临床表现不典型，诊断和治疗均有一定难度。患者有多年溃疡性结肠炎病史，用药时间长，一般情况差，抗病能力低下，加之此次入院时已发病10余天，病情来势凶险、变化快，患者死亡主要系其自身严重疾病进展所致。对于医院被判定在本案中存在过错，且与患者死亡之间存在次要因素的鉴定结论，当事医生感觉很“冤屈”，他们认为诊疗过程中该做的做了，该说的说了。但医务人员不仅要“做”要“说”，更要“写”的好，他们忽视的正是法律最重视的“证据”——病历。医疗损害责任纠纷中，不论法院庭审，还是医疗鉴定，医疗行为的正确与否都不是靠嘴说出来的，而是依据病历的记录。医护人员必须要有法律意识、风险意识，严格执行病历质量规范，落实医疗规章制度，才能控制医疗风险，防范医疗纠纷的发生［3］。

2从该案审视病历质量缺陷的共性问题

2.1医患沟通流于形式

《侵权责任法》中对保护患者知情权做出明确规定，若医务人员未尽到告知，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。国务院《医疗纠纷预防和处理条例》也对此作出明确规定，更严格的是，《条例》第四十六条规定了医疗机构及其医务人员未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等，要承担行政责任甚至刑事责任。本案中，医方的医患沟通只是追求“有”，流于形式，并未重视沟通的目的和内涵。特别是在患者病情危重时，医生未能将病情、诊断、治疗、预后客观向患方及时告知，从而令患者家属未认识到患者病情的严重性，亦未能真正自主针对患者诊疗作出决定。

2.2医患沟通未书面记录

该案中，医生在病程记录中记载到“因患者体质较差，检查肠镜风险较大，家属目前暂不考虑复查肠镜”，但是在鉴定会现场，家属对此予以否认。在整份病历中，只有病程记录有此方面的记载，但因病程记录只是医生单方面所写，且家属对此予以否认，仅凭此孤证根本无法证明系因患方原因导致未行肠镜检查。在临床中，医生应将医患沟通内容做专门记录，对沟通内容不论患方同意与否，患方都应签署书面意见并签字，若患方拒绝发表意见或拒绝签署书面意见，医务人员应在沟通记录、病程记录中如实记载，以便有足够的证据证明医务人员已履行相应的告知义务。

2.3病历书写不真实

对医务人员来说，“看病”是重要工作，病历书写同样重要。病历书写不规范不仅是技术问题，更是责任心问题。本案中，患者住院16天，但是仅8次病程记录，对重要的腹部体征，始终是拷贝式描述。这导致病历记载的内容与患者病情发展明显不符，由此可推断出，医生可能根本未对患者进行查体，导致缺乏真实的临床体征内容，从而有损医生对病情的准确判断与评估、诊断的及时修正和治疗方案的针对性调整。病历的复制拷贝，使得医务人员本该去做的问诊、查体、治疗、告知等工作，该做未做。患方及鉴定专家会因部分内容的复制拷贝而对整份病历的真实性产生质疑，令医院处于不利境地。

3病历质量持续改进措施

3.1提升各级医师对病历质量的重视程度

书写病历的大多是刚参加工作的年轻医师，他们经过数年的基础知识学习，走上工作岗位，会对来自工作的诸多困难束手无策［4］。而上级医师只是在查房时听听年轻医师的汇报，仅在病历上“签名”而已。一旦发生医疗纠纷，重新审视病历，上级医师才发现病历中存在的各种问题。年轻医师不论医疗技术水平，还是临床经验都有所欠缺，他们所写的病历，难免百密一疏，因此上级医师对病历质量的把关不可或缺。上级医师对病历的“审签”，对年轻医师说，可提高其病历书写的能力和水平，实现年轻医师自身的成长；对上级医师自己来说，更是对其职业的法律保护。因此，各级医师都应在病历书写中各司其职，才能交出一份高质量的病历。

3.2加大病历质量相关内容培训

首先，重视缺陷病历典型案例教育。单纯的法律法规、规章制度的纯理论学习，永远没有鲜活的案例更让人印象深刻，尤其是在医疗纠纷中被认定存在缺陷的病历，更具有说服力。医院可对病历中存在的缺陷定期归纳、总结，至临床宣教。其次，开展院、科两级培训。临床一线的医务人员每天工作繁忙，如果让全院医务人员都在同一固定时间参加培训，既不现实，亦不可能。因此，医院管理者如何做到科学的管理以推动医院适应社会变革并向前发展至关重要［5］。研究认为院、科两级培训能很好避免上述缺点。医院可在全院会议上对科主任、护士长进行相关培训，再由科主任、护士长根据科室安排自行确定培训时间将院级培训内容落实至科内。同时，利用院内网，质控考评奖惩情况，易懂易会的常识性、知识性课程，鼓励在职人员勤学习、勤动手、勤动脑，自学成才［6］。

3.3建立完善的病案质控管理体

（1）科室病案质控小组负责制。科室质控小组由科主任任组长，成员由能完成高质量病历书写，极具责任感的高年资医师组成。质控小组对本科室病历不定期检查，发现缺陷及时整改，确保出科病历符合规范。（2）病案室终末病历审查制。病案室在病历审查过程中，对发现的问题及时反馈，将整改落到实处。（3）职能部门病历督查制。职能部门可返聘退休医师抽查运行病历和终末病历，返聘专家以“鉴定”视角审视每份病历，敏锐发现问题，帮助年轻医生快速成长。（4）病案管理委员会院级病历领导制。病案管理委员会由院领导、职能部门、科室病案质控小组成员组成。病案管理委员会对涉及病历质量的全院性共性问题进行传达、对疑难复杂问题进行探讨，在全院范围内形成重视病历质量的良好氛围。

3.4增加医务人员编制、减轻工作负荷

发生医疗纠纷后，患者抱怨医务人员没有责任心，医院管理者责备当事医生违反病历书写、十八项医疗核心制度等规范。但深究根源，为什么病历书写不符合规范，一方面是医生的技术和责任心问题，另一方面就是制度的问题。现实中，有的大型综合医院，患者周转快、医师工作量大、人员不足以及科研、教学任务重导致医师超负荷工作，用于病历书写的时间很少，多数拷贝完成，导致书写不规范及缺陷［7］。因此，从根本上来说，增加医务人员的人员编制，减轻工作负荷，才能让医务人员将更多的时间和精力投入到病历书写上，这样不仅是对医务人员负责，同样也是对患者负责。

［参考文献］

［1］张海锋，汪澜.基于病历质量问题与对策初探［J］.科研，2015，8（9）：190.

［2］梁玉梅，张项瑾，郭保慧.32979份终末病历质量缺陷分析［J］.航空航天医学杂志，2018，29（3）：348-350.

［3］伍明初，陈育光，张宝芝，等.儿科病历缺陷调查与潜在性医疗纠纷的防范［J］.广东医学院学报，2014，32（4）：572-574.

［4］朱晓荣.某院首次病程记录书写的缺陷分析［J］.中国病案，2018，19（5）：14-15.

［5］王吉善，陈晓红，梁铭会.从经验管理走向科学管理［J］.中国卫生质量管理，2015，22（3），2-3.

［6］陈冬连，苏静，洪雅君，等.以问题为导向的病案质量监控［J］.中国病案，2017，18（12）：30-32.

［7］毛甜甜，伍姗姗，吴玮斌，等.6612例出院缺陷分析［J］.中国病案，2018，19（1）：15-18.

作者：辛晨 单位：淮安市第一人民医院患者安全管理办公室