完善医疗纠纷第三方调解机制范文

摘要：福建省于2016年7月实施《福建省医疗纠纷预防与处理办法》。福建省内各地区医调委都有自己的工作特点，较为典型的是南平模式、福州模式。文章针对福建省第三方调解机制存在的问题，指出福建省今后的工作重点是要继续在增强联动、与多方部门配合、专家库的完善、增强与医疗责任保险制度的配合等方面努力。

关键词：福建省；医疗纠纷；第三方调解机制；联动机制；医疗责任保险

目前，医疗纠纷第三方调解机制已经在全国全面铺开。福建省自2009年开始实践“第三方调解”后，解决医疗纠纷成效显著。2016年5月19日，福建省人民政府第60次常务会议通过了《福建省医疗纠纷预防与处理办法》，自7月1日起实施（下文简称《办法》）。这是福建省第一部关于医疗纠纷预防与处理的省级政府规章，让医疗纠纷的解决在较高的法律法规层面可以“有法可依”。

一、福建省医疗纠纷第三方调解机制运行现状

（一）南平模式。2009年8月南平市医患纠纷调解处理中心正式成立，这是福建省第一家由政府批准成立的第三方独立的医疗纠纷专业性调解机构。南平模式的特点是调解机制的各个环节配置较为完备。有稳定的领导机制，形成“县市、乡镇、村居”三级参与，“五位一体”的联动机制，即包括医院内部沟通调解、医患纠纷应急处置联动、医患纠纷第三方调解、医疗责任保险和社会救助机制。南平市实行点调制，医患双方出现矛盾可以在医调委的名单中选择调解员，更彰显客观公正，使双方信服。

（二）福州模式。福州作为省会城市，医调委承担的调解工作量是全省最为繁重的，但正是由于这种繁重，让医调委积累了更多经验，在规章制度的制定及专业人员的配备等方面更加完备，最关键的是当地政府准备了充足的经费支持第三方调解的运行。专家库比较完善，目前有514名专家在列，涵盖医学、药学、心理、保险、法律等专业。相关的鉴定程序也比较规范，分为简单案件由专家库判断和重大案件进入鉴定程序两个部分。鉴定任务主要还是由医患双方共同认定的社会鉴定机构来承担。

（三）福建省其他地区。泉州市的工作着重点在医疗责任保险的引入上。泉州市于2009年出台《泉州市2009年医药卫生体制改革方案》，在机制运行前期借鉴已经相对成熟的宁波模式，市卫生行政部门统一招标，投保医疗责任保险，出现赔付事件的由保险公司支付赔偿金，而且不但医疗事故要理赔，医疗差错和医疗意外保险公司也要理赔。宁德市于2014年9月出台《宁德市医疗纠纷预防与处置办法》，规定二级以上医院设立医患纠纷投诉调解室。宁德很重视调解人员的队伍建设，并在索赔金额上做出具体的等级划分，由此来确定是进入诉讼、调解或是鉴定程序。

二、福建省医疗纠纷第三方调解机制运行存在的问题

（一）医疗纠纷仍然存在，没有呈明显下降趋势

首先要厘清医疗纠纷与医患纠纷的区别。福建省2016年的《办法》确定使用“医疗纠纷”一词。“医疗纠纷”是指医患双方因为诊疗活动而引发的争议。可以说医疗纠纷是一个“行为概念”，是由诊疗活动行为引起的，而“医患纠纷”是一种“主体概念”，主要明确医方和患方两个角色之间的关系，相对医疗纠纷而言，概念的内涵和外延更大。因此谈及医患矛盾危机和解决时运用“医疗纠纷”更为确切合适。目前医疗纠纷仍然频繁发生，原因在于：（1）人民大众越来重视身体健康，医患矛盾的发生越来越频繁，普通的体检也可能引发医疗纠纷。（2）医疗资源更加丰富，医疗新技术引发新矛盾。医疗新技术是一把“双刃剑”，需要完善监管体制予以监督，[1]新技术产生的高额费用、新技术运用于临床效果的不确定性都是引发医患新矛盾的原因。（3）人民大众法律意识的增强，但又对相关法律一知半解，存在过度维权的现象。第三方调解机制已铺开，人民大众也逐渐熟知。这带来的另一个问题就是，老百姓也想通过法律和平解决医患矛盾，很小的纠纷也希望得到说法得到赔偿，这使得医疗纠纷表面上看是有增无减的。

（二）在联动机制上，最主要的还是公安部门的配合，其他部门形同虚设

福建省早在2011年就提出“五位一体“的医疗纠纷处理机制，即“医院内部沟通调解，应急处置联动，医患纠纷第三方调解，医疗责任保险，医疗救助”。但是到目前为止发挥作用的几乎只有应急联动机制中的公安部门。笔者走访福建省内较具代表性的医调委，例如南平和福州，工作人员普遍表示各职能部门对于第三方调解机制的理解和配合是他们工作中最需要的部分。福建省2016年7月的《办法》对于相关部门也做了具体职责规定，县级以上人民政府的作用是“指导”，县级以上卫生计生行政部门的作用是“指导和监督”。县级以上司法行政部门的作用是“指导和促进”。县级以上公安机关的作用是“维护，监督指导，依法查处犯罪行为”。其他部门如财政、民政、价格、信访的工作是“辅助”。保险监督管理机构是配合做好监督医疗责任保险和医疗意外保险业务。新闻媒体的作用是“正确引导社会舆论”。另外社会医疗救助机制也要继续“建立和完善”。由此可见，第三方调解机制的运行不是独立发展就可以发挥作用的，必须要有各个方面的配合。各个部门应该在日常管理中做好关于医疗纠纷处理的相关预案，一旦有纠纷发生就可以立即应对，让纠纷的前期处置工作更为顺畅。

（三）没有上位法的指导上文提及

福建省已经有省级规章，其他个别省份地区也出台了省级规章，比如北京、上海、广东、山西等。国家卫计委的《医疗纠纷预防与处理条例》于2015年10月公开向社会征求意见，目前没有正式出台，但是这个《条例》作为当前第三方调解最高位阶的法律法规指导是必然的。《条例》（征求意见稿）第四条明确指出:“各级人民政府应当建立以人民调解为主，医患和解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制等有机结合的医疗纠纷预防与处理制度。”这里的“人民调解”就是指“第三方调解机制”，第三章专章阐述了“医疗纠纷调解”，立法工作不能追求数量，而是要强调质量第一。可操作性很关键，立法时要尽量征求业内业外的意见，特别是医务工作人员与患者的双方认知。因此，法律法规上的迟滞确实有一定原因，能让医患双方都能认可遵守，医疗纠纷才能理想地减少。当然规章还是位阶比较低的法规，行政法规和法律层面的规范出台仍需努力。

（四）专家库不完善

虽然福建省的专家库建设还算完善，上文提及专家名单几乎也尽量涵盖了各个领域。但随着案件的复杂化，病理学、影像学、心理学、医学前沿技术等专家还是缺乏。目前专家库起的作用是咨询，当然在每个医调委也有一些常驻专家，人数有限。那么名单中的专家在事件发生时，是否带着积极的心态去给一起医疗纠纷案件提供专业意见，是否能让患者感觉到公正，这也是要解决的问题。另外福建省目前实行的是根据案件索赔金额，决定该案件是参考专家库的咨询意见，还是将案件提交有资质的鉴定机构。2016年的《办法》第41条规定“对于索赔金额10万元以上的医疗纠纷，应当先进行医疗损害鉴定或者医疗事故技术鉴定。”10万元以下是采取咨询专家的做法。这种做法的缺陷在于，患者对于本地专家的公正性有所怀疑。10万元的法定标准也比较笼统，理由也不充分，无法说明案件的严重程度。因此在专家库的完善、与鉴定制度的有效衔接等方面还是要继续努力。

（五）医疗责任保险参与度不够

福建省2016年的《办法》第45条规定“县级以上人民政府卫生计生行政部门应当积极推动公立医疗机构按规定参加医疗责任保险，鼓励非公立医疗机构参加医疗责任保险，医务人员参加执业责任保险，患者参加医疗意外保险。”该法规规定得比较全面，但都不是强制性规定。医院是否参加医疗责任保险仍然是自愿行为。但是因为保险公司对于第三方调解机制的参与，目前还是以保本微利为原则，保险额度很小。毕竟这一机制的运行还是政策性的，没有盈利性，因此保险公司即使参与到医疗纠纷调解机制中去，积极性也不是很高。2015年10月的《医疗纠纷预防与处理条例》（征求意见稿）第47条指出：“建立完善医疗风险分担机制……医疗机构应当按照有关要求参加医疗责任保险。鼓励患者参加医疗意外等保险。”在立法中用了“应当”一词，旨在强调医疗责任保险在医疗风险分担机制中的重要作用，而并不是强制推行。2014年7月，国家卫计委，司法部和财政部联合出台《关于加强医疗责任保险的意见》，再次强调医疗责任保险在医疗纠纷第三方调解机制运行中的重要作用。福建省目前在这一部分还处于起步和发展阶段，与医疗责任保险制度的结合还不成熟。

三、完善福建省医疗纠纷第三方调解机制

（一）增强联动，加强多方配合

2016年7月8日，国家卫生计生委、中央综治办、中央宣传部、中央网信办、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、中国保监会等9部门决定自2016年7月起，在全国范围内开展为期1年的严厉打击涉医违法犯罪专项行动。可见涉医违法犯罪现象并不是一个公安部门与医院和调解机构的配合就可以控制的，需要政府、媒体、司法部门、保险部门等配合。《刑法修正案》（九）“聚众扰乱社会秩序罪”中“医疗”二字的增加受到社会的关注。当然不能将“医闹”与“医疗纠纷”完全等同。“医闹“是有组织有规模地以不正当手段获取不正当经济赔偿的行为，严重扰乱正常医疗秩序，是违法犯罪行为。但是医疗纠纷应该说是“医闹”的起源。到了医闹的程度，事态就是比较严重了，如果出现伤亡后果，就不仅仅是一个“聚众扰乱社会秩序罪”可以定性的，可能涉嫌“故意伤害罪”和“故意杀人罪”。因此，司法部门的紧密配合是当务之急，预案的准备必不可少。医疗救助制度的完善配合也很重要。笔者走访福建省多家医调委，他们普遍认为社会医疗救助机构的配合是第三方调解机制顺利运行的重要助力。“医疗救助”是指国家和社会针对城乡最低生活保障人口的医疗问题，通过拨款或者捐助等渠道，实施专门的帮助与支持。我国医疗过程中的“赖床”“赖院”现象，归根到底是因为目前没有建立起完善的医疗救助制度，由此引发的医疗纠纷也不在少数。加大资金投入、健全相关法律法规、完善城乡居民医疗保险制度、注重边缘群体的预先救助都是今后改进的方向。其他部门，如政府的支持、媒体的正面引导也需要继续配合。

（二）完善专家库

专家库所涵盖的领域扩大化、建立专家鉴定组是今后专家库发展的方向。专家库按照不同的学科分类，这个鉴定组人员是不断变化的，案件发生时，由医调委主持，由医患双方共同随机抽取，不能抽取与本案件专业无关的专家。另外请外地专家参加本地无医疗纠纷技术鉴定也应该制度化。一方面可以请到本地区没有纳入专家库的专业人员，另一方面公正度、公信力大大提高。当然即使是专业人士对医方医疗过错的评价，也不能成为有效的依据，不能满足患方对于损害后果发生原因和知悉的权利。[5]还应当在调解程序前设置独立、科学的事实真相查明程序。

（三）增强医疗责任保险在调解机制中的作用

按照目前福建省的《办法》，医疗责任保险并未强制推行。与保险公司的合作也不是各地医调委的工作重心，但是却是他们的瓶颈。笔者认为医疗责任保险在公立医院的强制推行势在必行，但是需要根据本省情况在各个地区逐渐推开。现在要思考的是如何让医院主动积极地参与到医疗责任保险中来，参与与第三方调解机制的配合中来。按照固有的思路，医院的规模、业务量决定了医疗纠纷的多少，从而决定保费的高低。现在要摒弃这种传统思路，医院的技术水平和服务水平以及具备的防控风险能力才是拟定保费的重要依据。保费计算方法和续保方案，应当由医院和保险公司通力合作，认真分析各医院近几年发生赔偿额的年平均值为赔偿基数，下一年的续保根据上一年的赔偿额做出调整，计算出让医院和保险公司都认可的保费数。另外在医疗责任保险制度中，联合共保也是重要途径，所谓“共同保险”就是投保人与保险人共同签订一个保险合同，由多个保险人共同承担保险合同约定的责任。联合共保的公益性更强，也会减轻保险公司个别经营的负担。

政府应当在政策上倾斜，给予经济支持。医疗行业协会在这个方面应当发挥重要的推动作用。行业协会可以代表医疗机构或者个体医疗人员向保险公司投保，并且起到监督和督促作用。同时行业协会可以在医疗风险管理方面加强与保险公司合作，成为第三方调解机制运行的助力。山西省已经建立医调委和保险机构的定期联系制度和信息通报制度，北京和上海也已经实行合署办案，一站式全方位的保险保障服务。这些都可作为今后福建省调保合作的发展方向。

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作者：林宇虹 单位：福建中医药大学