护理文书对防范医疗纠纷的作用范文

【摘要】

护理文书是病案的一部分，是医院最重要的医学资料，也是医务人员临床中的原始记录文件和重要的法律文件。只有提高对护理文书的重视，加强对护理文书质量的管理，有效提高护理人员的法律意识、责任心和自我保护意识，加强护理人员的沟通能力，才能有效减少因护理文书导致的医疗纠纷。

【关键词】

护理文书；现状；医疗纠纷

护理文书与医疗文书一样都是医院非常珍贵的医学资料，与医疗文书、检验记录以及其他各种证明文件共同组成住院病案，是医务人员临床中的原始记录文件。护理文书能够客观、真实、全面地反映护理工作的服务质量和技术水平，为临床医疗提供重要信息，也是考核护理人员的参考资料，更是发生医疗护理纠纷时重要的法律依据。因此，护理文书也显得越来越重要，在医疗纠纷等事件中作为法律依据，保护医患双方的利益，并可以起到一定的监督作用，提高护理人员法律意识、责任心等作用。

1导致护理文书书写不到位的原因分析

1.1护理人员法律意识淡薄、责任心不够强，同时缺乏自我保护的意识以及缺少良好的职业道德护理队伍趋于年轻化，由于护士年龄较小，经验不足，责任心也不够强，再加之对护理文书的重要性认识不到位，不了解一旦出现医疗纠纷，护理文书是很重要的是自我保护的法律依据，导致只重视临床操作而忽略了护理文书书写方面的问题，存在着书写不及时、不到位、缺乏连续性以及前后矛盾等问题，从而破坏了护理文书的法律凭据作用［1］。

1.2护理文书记录缺失，缺乏真实性护理文书记录不客观、不及时、不完整是导致医疗纠纷发生时的主要条件，由于护理文书记录具有连续性、完整性、真实性等特征，才能全面的反映护理工作的内容［2］。现存在以下问题（：1）护理文书不够客观。有些护理人员为保证护理文书的完整性，在没有及时观察并记录的基础上妄加猜测，导致内容不真实，并缺少对护理措施、护理效果的评价［3］。（2）有些护理人员在书写护理文书时找不到记录的重点，常记录平平，缺少临床意义，特别是在患者病情出现转变时更应该仔细记录，如危重症抢救等。（3）由于护理人员工作繁忙等原因，护理人员之间也存在着代签字的问题，字迹前后不符，从而失去了护理文书的真实性。一旦发生医疗纠纷时，病历举证倒置也存在着很多困难，因为在记录过程中已经失去了真实性和法律的依据性。

1.3对护理文书书写质量不够重视，管理者监管不严格护理人员没有认识到护理文书书写质量对护理质量的影响，很多护理人员都存在“重临床、轻书写”的情况，护理工作本身就很繁琐并且经常有紧急的病情需要处理，在这种情况下护理人员往往都轻视护理文书书写［4］。管理者也没有用制度严格要求，并且没有严抓环节病历。这样就给医疗纠纷埋下了隐患。

2加强护理文书书写的规范培训，有效防范医疗纠纷

2.1应充分重视护理文书的重要性在护理工作中，护理人员要充分认识到护理工作的重要性。护理文书是护理人员在工作中对患者的身体健康、基本生命体征、疾病的发生、发展、治疗效果的体现［5］。同时也能反映护理人员护理水平和责任心，更是自我保护的手段和法律武器［6］。因此，要摆正心态，正确认识护理文书的重要性。

2.2加强法律意识加强法律知识的学习，同时加强业务培训，提高护理人员的整体水平［7］，护理文书是护理工作中最重要的文字材料，具有法律效用，是发生医疗纠纷时举证倒置的材料，是客观反映治疗过程的材料，同时也可以维护患者的合法权益及约束自我。医院管理者应定期组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》等法律条款，充分认识护理文书的书写也是履行法律义务的一部分。加强护理人员护理文书书写的基本功，学会在大量信息中间提取对病情判断有帮助的信息，及时、准确地记录。医院要为护理人员创造进修和继续教育的学习机会，让护理人员都能得到进一步学习的机会。

2.3加强医护、护护、护患之间的交流和沟通能力由于医疗工作非常繁忙，医护之间的沟通也相对较少，因此更应该反复核对记录内容与医生的是否保持一致，避免医护记录前后矛盾，失去了真实性。另外，护理人员如果参加了抢救等突发工作，也要在事后及时、客观、真实地补录病历里需要填写的内容。在日常的护理工作当中，护理人员之间要相互关照，相互帮忙，宽以待人，营造一个和谐的工作环境，并且在交接班时要全面、准确，以免出错。医护与患者之间一直存在着信息不对等的情况，患者的自我保护意识不断加强，护理人员在与患者及家属交待病情等方面要格外注意措辞，交待的要全面，避免发生不必要的纠纷。

2.4规范书写内容，加强环节质控医院管理科室应加强对护理文书书写内容进行监控，定期组织培训，科内应组织反复研读省内的《病历书写规范》，按要求书写，内容充实，不许涂改，保证病历完整性，核查无误后方可签字。

3结论

护理文书是客观记录护理人员在护理过程中患者的生命体征、病情变化、护理措施的一种原始记录，同时也是反映护理质量和水平的缩影［8］。要加强提高护理人员整体水平及护理工作质量，完善护理文书书写，最大限度地客观反映治疗过程，既保障患者的合法权益，也是自我保护的手段，更对促进医院健康发展有着重要的意义。

参考文献

［1］范景芳.提高护理文件书写质量防范医疗纠纷［J］.护理实践与研究，2010，7（5）：81，108.

［2］郜然.护理文书书写和管理质量在防范护患纠纷中的作用分析［J］.中外医疗，2012，31（7）：171.

［3］李文艳，王会平，王红梅.护理文书中潜在的医疗纠纷［J］.中国中医药现代远程教育，2010.8（7）：165.

［4］谭玉芹.规范护理文件书写，减少医疗纠纷发生［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（36）：330，332.

［5］丁春芳，朱俊.提高护理文书书写质量与医疗纠纷的预防［J］.中国误诊学杂志，2011，11（36）：9016-9017.

［6］吴彦丽.浅谈加强护理文书在降低医疗纠纷中的作用［J］.中外医疗，2011，30（32）：121.

［7］黄秋霞.三级质量控制在护理文书书写中的作用［J］.中外医疗，2013，32（10）：149-150.

［8］李艳会.论护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用［J］.中外医疗，2013，32（35）:161-162.

作者：徐梦 单位：黑龙江中医药大学