医疗纠纷人民促进式调解思考范文

摘要：

在实施人民调解制度的过程中，我国普遍所采用的是评价式调解方式，该方式在发挥其优势的同时也面临着发展的困境。在我国医疗纠纷人民调解中引入被国外广泛使用的促进式调解方式，不仅可以克服在医疗纠纷人民调解中单纯采用评价式调解方式的弊端，而且可以促进我国调解制度的现代化转型。

关键词：

促进式调解；评价式调解；医疗纠纷人民调解；日本医疗纠纷调解制度

在我国医疗纠纷的调解过程中，人们较多地使用了评估式调解而忽视了促进式调解，而根据国外相关研究及其实践经验显示，促进式调解有着十分重要的社会意义，有必要对其进行深入研究。

一、“评价式调解”与“促进式调解”的概念解析

根据主持调解的主体，医疗纠纷调解可以分为行政调解、人民调解、民间调解、仲裁调解和法院调解。从调解所分布的领域来看,医疗纠纷调解又可以分为诉讼调解和诉讼外调解。“诉讼调解”所指的是由法院主持的以及在法院授权下进行的调解,其他均属于诉讼外调解。二者的主要区别在于：诉讼调解具有较强的规范性约束力,而诉讼外调解则比较灵活,规范性约束力不强。根据调解风格，卡提娜•福斯特（KatinaFoster）将调解分为评价式、促进式、转化式、叙事调解等模式。[1]学者王玮则把调解模式分为评价式、促进式、转化式、修复正义式和融合式等不同类型；[2]范愉教授则按照中立第三方调解人在纠纷解决中的作用，将其划分为评价式调解与促进式调解[3]———前者也称为“评估式调解”，是指居于中立地位的第三方调解人，根据其经验、专业判断为当事人提供意见和建议，使其尽快明确自己的法律权益以及处境的优劣，抛弃不切实际的要求，作出妥协和让步，从而迅速解决纠纷；后者则是指作为中立地位的第三方调解人主要是发挥中介作用，以促进合意为基本目标，一般不向当事者提供意见、判断和建议。根据已有研究成果，笔者作如下界定：所谓“评价式调解”是指医疗纠纷调解员提供与争议有关的法律规定、事实依据，以及提供相关意见，试图藉此说服医患双方解决纠纷；而所谓“促进式调解”则是指医疗纠纷调解员为了消除医患之间的认知分歧、促进自主对话，为医患双方构筑一个平等沟通和感情宣泄的平台，并在调解员的帮助下，找出双方共同的利益所在，实现修复医患之间良好关系的目标。

二、评价式调解在医疗纠纷调解中的成绩和困境

通过对香港的促进式调解考察后，有着丰富实务经验的王玮认为，内地法院调解和人民调解都应当归属为评价式调解，它在医疗纠纷化解工作中发挥了积极的作用。[4]原卫生部、司法部、中国保监会三部门于2010年1月联合下发《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》文件，正式联合推动新型医疗纠纷处理机制。从该制度推行至2014年5月，全国医疗纠纷人民调解组织已发展到3396个，人民调解员达2.5万多人；2013年共调解医疗纠纷达6.3万件，调解成功率为88%，有力地维护了医患双方的合法权利。[5]

在实践中，作为评价式的医疗纠纷人民调解具有以下优势：一是将医疗纠纷及时引导到院外处理，避免患者与医院的直接冲突；二是第三方行业性、专业性调解组织通过由医学专家、法律专家等对医疗行为的评鉴，依法进行理赔，为医疗纠纷的解决提供重要依据；三是具有快速、中立等优势，如“南平解法”最长不超过一个月，最快3天结案。[6]可是，另一方面，应该看到，目前国内的医疗纠纷仍在激增、暴力伤医事件依旧频发。据统计，2013年全国医疗纠纷12.6万起，每年以11％的速度递增；2003~2013年恶性伤医事件共计56起（2013年就达到16起；医生被杀的新闻报道也常见于报端）。可以预见的是，随着经济发展和国民权利意识的不断增强，医疗纠纷发生率必将大幅增长。这些都将对我国医疗纠纷解决能力带来极大的考验。面对艰巨的医疗纠纷调解任务，使用单一的评价式调解方式已经难以满足需要了，范愉教授的研究成果表明：“国家和社会公众以及主管机构对于正式的准司法化调解过于倚重，过多地强调依法调解和法庭化调解；而对合意促进型及基层社区自治性民间调解有所忽视。”相对于范愉教授的“准司法化调解”，日本学者棚濑孝雄先生将我国人民调解制度侧重于司法的这一特性，定义为“准审判过程”，认为缺乏对情感诉求的应对。[7]目前，作为评价式医疗纠纷人民调解遭遇以下困境：一是采用评价式调解解决争议，难以慰藉感情上的伤害。医调委调解普遍采用人民调解与医责险相结合的模式，通过调解评估医疗行为是否存在过失，进而认定医方是否承担责任而解决纠纷，保险公司认同医调委的调解而支付赔偿。这种调解方法，所涉及的仅仅是对错和责任大小以及金钱的赔偿等三方面。但是，在医疗纠纷中，患者所追求的不单单是金钱的赔偿，还有感情上的诉求。这种“非黑即白”的对抗模式，难以抚慰感情上的伤害，难以实现医患双方对感情、人际关系修复的需要。

二是评价式调解模式阻碍了医患对话和情感的传达。医患纠纷调解的主体应是医患双方，无论宁波解法、南平解法，还是山西模式，目前普遍的解决模式主要采用是评价式调解模式。调解机构受理医疗纠纷调解后，医方把几乎所有的解释沟通工作都交给了调解员。按照现代调解理论，只有当事者才能真正解决问题，调解员只能帮助当事者解决问题而不能代替当事者解决问题。这种调解方法，尽管能够达到息诉罢访的目的，但这未必能消除患方对医方的不满及愤慨。三是评价式调解模式忽视了对医方的心理关怀。在医疗纠纷个案处理过程中，往往认为患者才是弱者，才是受害者，需要同情与关怀，需要感情慰藉，存在这样一种向患者倾斜保护的思维定式。事实上，没有任何一位医务人员希望医疗纠纷发生，处于医疗纠纷折磨中的医生同样也是弱者和受害者，往往会陷入深深的自责和茫然中难以自拔，因此也需要得到心理关怀。如果当事医生知道自己的医疗行为存在过失，他会深深自责。如果医疗事故发生后，没有去查明事故发生的原因，当事医生在下一次面临同样的场景时，会茫然不知所措，担心出现同样的过失，这是对医生的极大的伤害。所以，医疗纠纷发生后，不仅仅患者是受害者，医师也是受害者，也需要提供心理的关怀。

四是评价式调解未能很好地贯彻当事者的意思自治原则。美国宾夕法尼亚大学临床伦理调解课程创立者爱德华•伯格曼在2014年太原国际医疗纠纷调解研讨会与培训班大会上发言中提到“患者的自主决策权比被强加的决策赢得更多的顺从”，[8]在医疗纠纷人民调解工作中，虽然也要求尽力做到“事实清楚”“分清是非”，但是，在该问题上，评价式调解与促进式调解的要求是不一样的。与评价式调解相比，促进式调解是以当事者之间的合意为基础的，更能彻底地体现当事者的意思自治原则。也就是说，只要当事者的合意内容不违反相关的法律规定，也不会对第三者的合法权益造成损害，当事人就可以自愿地选择调解方式结案，在此基础上，自由地处分自己的合法权益。退一步说，在具体事实的认定和是非的明辨比较困难的情况下，不必强调一定要实现“事实清楚”“分清是非”，只要当事人经过分析利害、权衡得失之后能够达成合意即可，不然反而不利于纠纷的解决。

三、促进式调解在国内外的发展现状

近年来，在我国台湾地区和香港特区以及澳大利亚、美国、日本等地，促进式调解逐渐都得到重视。2008年，台湾地区仲裁协会通过了《仲裁协会争议调解中心调解规则》，该规则共计32条，同时采用促进式和评价式调解模式：调解人应就当事人双方的利益考虑，力促当事人达成和解；如调解成立，在符合一定条件下，可与法院确定的判决有同一效力。倘若调解不成立，经双方书面同意亦可另行进入仲裁程序。在此制度的指引下，促进式调解在化解台湾的医疗纠纷方面得到了一定发展。不过，台湾地区仲裁协会争议调解中心副执行长兼调解员李纪宏认为，在台湾，不管是民事纷争方面的法院调解、依据乡镇市调解条例进行的调解，还是各种劳动争议以及消费者权益保障争议，在现行的法律法规下，基本上都属于评价式调解。在我国香港特区，《香港国际仲裁中心调解规则》第一条规定：“按本规则所进行的调解，是一项保密、自愿、非约束性和私下的解决争议的过程，透过一位中立人士（调解员）协助当事人协商达致解决方案。”也就是说，香港规定调解员在调解过程中，必须始终保持中立，只做程序的主持者，不需要在双方当事人之间分清是非责任，也不能提供任何一方以法律判断，更不能对双方的纠纷给予解决方案或建议，只需要引导双方当事人放弃各自所坚持的立场，寻求共同的利益点，以寻求双方利益的最大化。

[9]在美国，诉讼外医疗纠纷解决机制包括无过错救济、早期中立评价、监察员制度、事实调查、仲裁和调解制度等，而医疗纠纷调解模式又分为芝加哥模式、约翰霍普金斯医院模式、宾夕法尼亚医疗纠纷处理模式以及密执安大学危机管理模式。其中宾夕法尼亚医疗纠纷处理模式特别强调事后的关怀；而密执安大学危机管理模式则重在促进双方自主对话和修复良好的医患关系。这与日本的医疗纠纷调解员制度有着诸多相似的地方，树立了促进式调解应用的良好范例。在日本法学界，学者棚濑孝雄很早就提出了促进式调解理念，他强调：调解是指具有中立性的第三方，通过当事者之间交换或者提供正确的信息，从而帮助当事者达成合意的场面……像这种第三方始终不过是当事者之间自由形成合意的促进者，从而与能够以自己的判断来强制当事者的决定者区分开来。因而调解中中立性的第三者是调解的促进者而非决定者。[10]今日，体现促进式调解理念，以早稻田大学教授和田仁孝为首建立的日本医疗纠纷调解制度显示出了强大的生命力。与上述各地相比较，我国在推进促进式调解方面则显得进展滞缓。主要原因有两点：一是法制建设滞后。《民事诉讼法》第十六条规定：人民调解委员会依照法律规定，根据自愿原则进行调解。目前，我国国民的权利意识正在增强，依法治理的理念正处上升阶段，凡事都讲究依法处理，这是可以理解的。但是，美国法社会学家布莱克曾指出，“有困难找警察”、有纠纷上法院的做法容易使民众患上“吉诺维斯综合征”，使社会失去自救能力和自治能力。[11]二是公民社会不够成熟、社会自治能力低。当前，我国仍处于社会转型期，传统社会结构解体、社区共同体观念缺失、社会自我整合不力、社会自治程度不高，成熟的公民社会远未建立，因此，目前我国的社会资本并不高，社会力量解决民事纠纷的能力并不高。但是，评价式调解这种“非黑即白”的纠纷解决对抗结构只能息事宁人，被破坏的社会关系并没有得到修复。调解的本质是中立第三方引导当事人双方自主解决纠纷，从而达成共识并形成调解协议。因此，随着公民社会的成熟以及社会资本的充裕，培育社会自主解决纠纷的能力必然是社会发展的大趋势。

四、在医疗纠纷人民调解中引入促进式调解的路径选择

促进式调解是以当事者双方的最大利益为目的，因其自主参与程度高，彼此对抗性及攻击性最小；参与者通常会克服冲突情绪，学会宽宥对方，并提升当事双方的自身责任感以及他们对话、合作和塑造合意的能力。促进式调解的上述优点，可以克服准司法化的评价式调解模式常常以法律的论点，只一味地诉求自己主张的正当性，力图彻底否定对方的可靠性和正当性，进而会扩大双方之间的不信任和情感对立的非人性化的一面。[12]而且，评价式调解模式片面强调抽象规则与权利，而忽视了人与人之间的理解与关怀，在处理案件时只抽象地考虑与法律相关的事实而不顾案件的具体情境、当事人的具体状况和当事者所认为的重要情节，片面强调公平地适用法律而忽视了案件对人们之间关系的破坏等。其实，医患双方在要求查明事实真相、希望得到对方的真诚对待、建立防止类似事故再发生机制等方面都存在着相同的需求。促进式调解能够以医患双方深层次的共同需求为前提，通过对话促进信息的共享和认知的改变，不仅解决纠纷问题，而且增进医患理解，慰藉被伤害的感情。医疗纠纷的解决不能只是“息诉罢访”，医疗纠纷的解决也并不意味着医患双方沟通的终结。医疗纠纷发生后，下一次患者能否坦然面对该医生，在对患者进行心理关怀的同时，还应注重加强对纠纷中的医生的心理关怀，这是促进式医疗纠纷调解工作的更高目标。所以，促进式医疗纠纷调解更重在良好医患关系的修复。

鉴此，建议在医疗纠纷人民调解中引入促进式调解模式，把它看作是医疗纠纷调解的第一阶段。而评价式调解，可以看作是医疗纠纷调解的第二阶段。当促进式调解达不成合意时，在医患双方自愿的基础上，进入目前普遍所采用的评价式调解模式。笔者认为在医疗纠纷人民调解中逐步形成适用于我国的促进式调解制度，根据实际需要边实践边完善，不失为一条合理路径，也符合国家卫计委提出的“积极构建以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的制度框架，建立和完善具有中国特色的‘三调解一保险’医疗纠纷预防和处置体系”的政策性要求。同时，建立促进式医疗纠纷调解也是符合我国调解制度的现代化转型的需要。长期以来，各地形成了行政、司法、卫生、公安、保监、财政、医调委等部门通力协作，“横向到边、纵向到底的网络”医疗纠纷调解机制。[13]但以发展的眼光来看，国家政治控制的范围终将逐渐收缩，国家垄断纠纷解决将逐步显示出其弊端。如何让促进式医疗纠纷调解在我国调解制度的现代转型中显示出其强大的自发性权威？促进式调解队伍的职业化是关键，以下为实施要点。

（一）建立严格的调解员职业伦理规范1.做自主对话的促进者。医疗纠纷调解员不是相互传达双方当事人的意见，代替双方当事人进行对话，而是努力提供双方当事人对话的场所，促成他们之间面对面的自主对话2.并不发表自身的判断、见解和评价。医疗纠纷调解员站在中立立场，倾听来自医患双方的诉求，理解和感受双方的处境，不压制双方的对话。3.医疗纠纷调解员的工作目标，不只是医疗纠纷的解决，而是重在良好医患关系的修复。医疗纠纷即使解决了，医患双方仍然有很多地方希望得到对方真心诚意的说明。医疗纠纷调解员的使命，正是将这未完的对话努力向前推进。[14]4.医疗纠纷调解员要富有同理心，用心倾听来自双方的倾诉。切身感受双方的处境，设身处地地理解双方的苦衷，敏锐捕捉住问题背后纠纷产生的真正原因。上述职业伦理规范可以概括为坚守“三不”及“三要”原则：“不表示个人的价值或是非观、不介入评断当事人的是非、不表露对案件的情绪。要引导双方了解各自的利益点、要引导双方一起来寻找共同的利益所在、要用中立的态度控制场面。其优点是当事人自主参与程度高，易于修补彼此的关系；以当事人双方的最大利益为着眼点，容易达到医患双赢的目的”。[15]

（二）开发系统合理的促进式调解员培训教育体系医疗纠纷调解培训教育制度应在社会建构论的基础上，以叙事医学为核心，结合谈判学理论而创建。在我国，在法制现代化的宏大叙事中，作为评价式的人民调解在实现复兴的同时，出现了与司法权威相融合的趋势，只针对案件本身依法形成解决纠纷方案，一般不考虑对纠纷不产生直接影响的隐藏在纠纷背后的深层原因。而促进式调解考虑的因素很广泛，它不仅要接纳双方的感情诉求，要注重挖掘当事者背后心理、社会、环境的影响因素，更要寻找当事者深层的共同利益点，努力促成合意。所以，在课程开发过程中，要加大叙事医学引入课程的力度充实课程的人文关怀理念。同时，要注意与传统人民调解技能相区别。现阶段评价式人民调解重在寻找纠纷解决方案时，讲究“法、理、情”交融，调解员要进行感情渲染、划分责任、平衡双方利益。而促进式医疗纠纷调解则要求不预设立场，放空、放下自己的想法，不表明好恶，充满好奇、专注倾听、温柔地陪伴。当技能贫乏时，传统人民调解的技能便会乘虚而入。所以，针对评价式人民调解的“东方经验”，开发出技能比较课程，加强促进式调解技能的专业化、规范化训练更显重要。

（三）开展包括促进式调解员资格认证在内的行业自治管理为了进行医疗纠纷调解员的资格认证以及对培训机构举办相关课程时进行课程质量的认定，多地成立了医疗纠纷调解员协会来承担该项职能。资格认证是促进式调解得以职业化的必要前提。建立调解员的资格认证制度，规定从业人员必须具备的知识结构、专业技能和工作经验等，能够提高从业人员的进入门槛，防止参差混杂的现象。对于在职人员推行资格认证制度，能够改变对工作绩效评价模糊状态，使有贡献、有责任心的调解员快速成长起来。资格认证意味着要有一个具体负责创设调解员资格标准的组织或机构，为符合标准的人颁发执照，并负责对调解员资格、培训和评估进行审查。我国也有必要针对促进式调解的特点，单独设立行业自治组织—促进式调解员协会，采纳申请人资格证书和考试制度，公民个人申请后进行必要的培训，并经过促进式调解员协会认证后，方可列入促进式调解员名册，供当事人选择自己信任的调解员时使用。

五、结语

促进式调解作为一种全新的贯彻当事者意思自治原则、弥补人文关怀缺失的调解模式，受到世界主要国家和地区广泛关注，今后能够对我国医疗纠纷调解工作产生一定的正向促进作用，值得研究和逐步实践推进。

参考文献

[1]KatinaFoster.AStudyinMediationStyles:ACompar-ativeAnalysisofEvaluativeandTransformativeStyles[J/OL].

[2][4][9]王玮.分析香港促进式调解与内地法院调解及人民调解的异同[J].犯罪研究,2013（2）:93-100.

[3]范愉.调解制度与调解人行为规范[M].清华大学出版社,2010:51.

[5][8][10]周慧芳,秦洋.为医疗纠纷调解“把脉”[N].山西日报,2014-8-28.

[6]佚名.最快3天最长不过一个月，医患纠纷“南平解法”将走向全国[N].法制日报,2012-12-13.

[7][11][日]棚濑孝雄,纠纷的解决与审判制度[M].王亚新译,中国政法大学出版社,2004:24.

[12][美]布莱克著.社会学视野中的司法[M].郭星华等译,法律出版,2002:87.

[13]“调解的发展现状与趋势”暨北京仲裁委员会调解中心成立大会在本会成功举办[EB/OL].（2011-09-30）.京仲裁委员会调解中心成功举办“沟通谈判技巧培养及调解实务训练”[EB/OL].

[14]南平市创新医患纠纷第三方调解机制[EB/OL].（2015-07-24）人民网专题策划2015全国创新社会治理典型案例征集活动官网

[15]晏英.叙事医学在日本医疗纠纷调解中的应用及启示[J].医学与哲学（人文社会医学版）,2014（35）:67-71.

作者：晏英 单位：山西大学政治与公共管理学院