医疗纠纷调解法律制度的功能范文

近年来，恶性医疗纠纷事件不时见诸新闻媒体，不和谐的医患关系成为社会亟需解决的问题。根据《医疗事故处理条例》第46条的规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任有争议时，可以由医患双方协商解决，可以由当事人向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。其中，医疗纠纷调解包括医疗行政机构调解、人民调解和司法调解三种方式。据统计，截至2011年12月，全国共有医疗纠纷调解组织1358个，调解员1.5万人;而到2014年5月，调解组织增加到3396个，且有五成得到政府财政支持，调解员增加1万［1］。医疗纠纷调解在我国各地发展相当快。但是也应当注意，当前的医疗纠纷调解制度在设计和运作方面仍存在许多问题，例如专职人员配备不到位，调解协议的约束力不足，调解业务的经费严重短缺等等，阻碍了医疗纠纷调解工作的健康发展。因此，本文以法行为学理论为视角，对我国医疗纠纷调解制度的功能进行探讨，并提出一些建议。

一、从法行为学的视角来看调解制度的功能

唐纳德•布莱克(DonaldBlack)是美国行为主义法学派代表人物，在他出版的《正义的纯粹社会学》一书中，认为“调处者介入冲突的概率随冲突当事人之间的亲密程度或关系距离而变化。尤其是这一概率从表面看来随当事人之间的关系距离增加而增加，直至他们完全是陌生人(如不同社会的成员)时，介入的概率降低。调处行为是关系距离的曲线函数”［2］。布莱克提出五种方式的第三方调处模型。这五种调处行为是随着亲密性的结构而变化，即调处行为的权威性是调处者与当事人关系距离的直接函数。具体来说，和解在调处者与冲突当事人关系极其密切时最频繁;调解在亲密性稍弱时最频繁;仲裁在亲密性更弱时最频繁;诉讼在几乎没有亲密性时最频繁;压服在调处者与当事人的关系距离最远时最频繁。与此相应，调处行为的五种模式随调处者与当事人的不同距离而形成亲密性不同的等腰三角形［2］。以此理论为基础，笔者认为，如果从对医疗纠纷的各种解决方式来考虑，调处者与医患双方之间的亲密关系、解决结果的法律效力和当事人的回旋余地三者之间，可以表述为:依次以双方当事人自行协商、人民调解、行政调解、诉讼及司法调解来看，医患双方社会亲密性关系的距离不同，当事人会倾向选择不同的纠纷解决方式。当解决结果的法律效力越强时，当事人反悔和回旋的余地也越小。图中X为采用的具体解决方式，依次为:A双方当事人自行协商、B人民调解、C行政调解、D诉讼及司法调解;Y为当事人之间的亲密性距离，越向上代表调处者与当事人之间的关系越远;F1表示解决结果的法律效力，F2表示当事人的回旋和反悔的余地。根据相关规定，人民调解中达成的协议需要由双方共同向人民法院申请司法确认才具有效力;行政调解中达成的协议，在法律有明文规定情况下，能够在生效后直接具有效力;而司法调解中达成的协议具有直接法律效力［3］。综上，调解方式是处于完全性民间自我调处机制向不完全性国家调处机制的过渡阶段。笔者认为，基于以下原因考虑，调解方式与其他解决纠纷的方式相比较而言，应该是我国现阶段解决医疗纠纷的首选方式。

第一，从以上两图可以看出，和解的方式适合的是小规模化和相对稳定化的社会关系，居中解决纠纷的调处者一般称为和事佬，被双方选择作为和事佬的调处者与纠纷双方的关系都比较密切，他们可能具有长期的共同生活环境和交往。通过和事佬达成的协议，一般可通过威望、信服、常理和自觉服从来履行，能够做到彻底解决矛盾。但是，由于我国社会正处于从传统的农业熟人社会、乡土社会形态向工商业陌生人社会形态的转型期，不同地域、不同阶层的人们之间社会亲密性程度有很大差异。从乡村诊所、县级医院，到地区、省会大型一级医院，医患双方的亲密性程度越来越远，双方的对等性越来越不平衡，交流越来越有阻碍;并且诊疗过程具有科学性和技术性，是一种专业性极强的活动，找个和事佬来进行和解困难很大。退一步说，即使是在乡村或街道社区医院中发生的医疗纠纷，也超出了适用常理和常识就能达成共识的范围，在医疗纠纷中再采用和解方式就有了局限性。第二，司法诉讼活动具有法定的程序和证据要求。法律程序是由时间、空间、方式、手段、步骤构成的，患者一方需要付出这些时间成本和机会成本。由于医疗事故鉴定结论是诉讼过程中的必要证据，患者一方通常情况下并没有能力或者不愿意承担这笔鉴定费用。所以，通过司法诉讼程序解决纠纷，一般是患者方的最后或最无奈的选择。来自国家卫计委的数据显示，2013年全国医疗机构门诊接待数量为73亿人次，发生医疗纠纷为7万件左右［4］。在2014年，全国法院共审结医疗事故损害赔偿纠纷案件只有18340件，而在同年，全国医疗卫生机构总诊疗量达78亿人次，比2013年增加5亿人次［5］。其中截至2013年底，仅仅是山西省医疗纠纷人民调解委员会，共受理医疗纠纷案件就达到7000余起［1］。从这些数据分析来看，大部分的医疗纠纷并没有进入诉讼程序。另外，我国目前并没有医疗纠纷的仲裁解决方式。所以，在目前对医疗纠纷的协商、调解、诉讼三种解决方式中，调解方式就成为最佳的选择，调解制度的功能具有了相对优越性。

二、通过变量分析检讨不同调解方式的功能

虽然调解制度对解决医疗纠纷具有重要功能，但在实践中，不同的调解方式发挥的功能也有差异。目前，我国的医疗纠纷调解制度有医疗行政机构调解、人民调解和司法调解三种方式。由于医疗纠纷司法调解是诉讼程序中的活动，当事人必须首先启动民事诉讼程序才能进行司法调解，所以它的功能被诉讼功能所吸收。本文在考察不同的调解方式功能时，重点放在了行政机构调解和人民调解制度的对比，不再考虑司法调解制度。在行政调解中，作为调解人的卫生行政部门本身在依法行使行政管理职能，也具有医疗常识和国家权威性，比较了解医院的运作、风险和管理制度，可以做到有的放矢地解决相关的医疗纠纷。但是由于历史原因，我国医疗卫生行政机构和医疗机构之间存在着利害关系，卫生行政机构同时是医疗机构的管理者和监督者，患者方常常质疑其处理纠纷是否公正。所以，医患双方即使达成了调解协议也难以自觉履行。

而人民调解方式能够消除患者的上述顾虑，取得患者的信任，灵活性和原则性都能较好把握。但是，由于人民调解机构没有国家公信力作为支撑，缺乏权威性。并且，在人民调解活动中，大多数患者方不愿意去做司法鉴定或医疗损害鉴定，导致事故过错不明，责任不清，调解人员只能依据经验和所掌握的专业知识进行调解，存在一定的主观性和不确定性，调解工作的质量难以保证。因此，这两种调解方式各有利弊，它们在发挥各自的调解功能时，会受到各种因素的影响，除了上文中提出的医患双方与调解者之间的社会亲密性、调解协议的法律效力、双方当事人回旋余地等因素外，还有其他的因素也在起作用。笔者将这些影响调解功能发挥的因素统称为变量，意思为不确定的或者可以调整的，会对结果发生影响的因素，大致来说可以包括以下几类。首先，从医院方来考虑的变量。我国目前的医疗体制按其功能和任务不同，划分为一、二、三级医疗机构，同时又有特长与重点科室的区分。例如，有些医院的外科实力较强，有些医院是中医特色，有些就是烧伤专科医院;另外，医院的就诊率、主治医师资质、科研实力等也有很大的差异。人们通常会认为，医院等级越高，就越有权威性，处理各种疑难杂症的水平就越高，患者对医院的信任度就越高。从现有统计来看，医疗纠纷多见于二级医院(47.56%)和县级医院(38.30%)。其中，外科(31.89%)、内科(17.02%)、妇产科(16.98%)、骨科(9.97%)为纠纷多发科室。其原因可能是，三级医院相比二级和县级医院治疗的疑难杂症较多，患者对自身的疾病发展情况已经有了相应的思想准备，并且三级医院在医疗技术水平、设备配置、医疗处置中的风险意识和应对机制等方面也成熟一些，患者给予了医院更多信任。另外，从数据中还可以看出，纠纷的多发科室也是集中在治疗效果及时显现的科室，例如外科，而对于那些需要长期治疗的慢性疾病发生纠纷的概率一般很低。虽然现有数据还很难精确统计医疗机构的差异对选择调解方式有多大影响，从理论上来说，越是多发纠纷的医院和科室，医院一方越是愿意选择行政调解方式，因为医院方希望行政机构介入，在国家公权力的压服下尽快息事宁人。同时由于医院有更多的处理纠纷经验和先例，在行政调解中，也容易有把握的标准，不至于承受很大的社会压力和政治风险。当然，既然是变量就有另外的可能性，如果医院特别顾忌声誉和行业政绩考核的问题，或者医院知道自身确实存在不规范的医疗行为，也可能倾向于在一些纠纷中选择人民调解，作出较大的让步。其次，从患者方考虑的变量。在医疗纠纷中，对患者一方需要考虑的变量具有最大的不确定性，因为对患者都是作为个体来考虑的，归类有些困难。据统计，在医疗纠纷主体方面，男性(57.74%)多于女性(42.26%)，年幼患者和中老年患者较多。

因此，患者的年龄和性别、患者一方的知识文化程度、获取信息的能力和沟通能力、对医院和主治医师的信赖与预期以及具有的经济能力等等，都影响着当事人选择何种方式解决纠纷。从理论上来说，如果患者具有相当文化程度，能够获取广泛的信息，积极与医师沟通，也就更容易与医院达成共识，不论是选择双方的自行协商解决还是调解方式，解决问题的难度都相对较低;而如果患者的知识文化水平较低，可能还承受着很重的经济压力，对医院和医师有着很高期望，一旦发生纠纷，寻求调解的愿望会更强，并且他们由于不信任卫生行政机构，更愿意采用人民调解方式。同时，这两种类型的患者在医疗纠纷中，关注的侧重点是不同的:前一类患者关注更多的是治疗过程的专业性知识和技术手段等方面的因素，例如采用的是不是最先进的治疗手段;对于疾病的客观发展过程和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故、手术风险有没有充分告知;主治医师有没有相应的临床经验等等。而后一类患者会更注重医疗服务水平的高低等因素，例如，认为医院和医生的知情告知不到位，对患者缺乏人文关怀，没有做到及时细致问诊等等。另外，除了上述存在的变量外，还有其他类型的变量，例如是否已经构成了医疗事故;如果构成了医疗事故，是构成几级事故;医疗机构的责任属于主要责任还是次要责任以及法律责任的举证规则等等，都会对于调解活动造成影响。

三、发挥调解制度功能的两点建议

2010年司法部、卫生部、中国保监会联合了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，要求遵循“因地制宜、循序渐进、不搞一刀切”的原则来加强人民调解工作。同时，卫生部要求2010年底必须启动医疗纠纷调解和医疗责任保险制度。经过这几年的发展，现在已经形成了运作比较好的宁波、苏州、海南、山西等地方的调解模式。本文基于法行为学理论对于调解功能影响的分析，提出以下两方面的浅见。一是合理配置调解资源，实现人民调解与行政调解的功能互补。有些学者提出，为了发挥医疗纠纷调解制度的作用，应该建立行政调解和人民调解合一的模式。但从上文的分析看出，影响医疗纠纷调解机制发挥功能的因素很多，不可能建立一个统一的调解模式，而应该让两种方式实现功能上的互补，加强人民调解的权威性和行政调解的公正性。

针对医疗纠纷发生的特点，应重点关注二级和县级医院中的问题，强化调解机构的设置。合理考虑医患双方各自的特点，尤其是患者一方的个性化特征，设置相应的调解机构和人员。在调解人员的聘用和培训方面，由于同时具有医学、法学等相关的经验与能力，和具有热心事业、尽职尽责的职业伦理的调解人员严重短缺，完全可以按照纠纷的特点配置不同特长的调解人员。例如有的纠纷需要具有法学专业或医学专业知识的调解员;而有的纠纷只需要具备处理纠纷的经验就可以了，并不需要具备专业性知识，这样就扩大了调解员的来源和构成。针对不同类型的医疗纠纷，灵活选择解决方式。大致来说，医疗纠纷可以分为医疗技术损害纠纷、医疗伦理损害纠纷、医疗产品损害纠纷和医疗服务纠纷，不同类型纠纷解决的关键环节不同，有的侧重于依据科学鉴定结论，而有的主要是进行说理与妥协。如果发现双方确实很难达成一致，就要及时终结调解，建议当事人选择诉讼解决。二是完善调解制度的功能，从评价型向促进型发展。评价型调解功能是指调解机构重点在于提供与争议有关的法律、事实和证据的意见，籍此说服各方解决纠纷;而促进型调解功能的侧重点是提供沟通平台，医患双方能够藉此进行感情的宣泄，帮助找出共同利益点。客观来说，我国的医疗纠纷不仅仅是个案中的技术或服务问题，而是更深层次的医患双方之间社会信任缺失。因为从医疗技术的发展来说，现在的医疗行为应该比过去更具有科学和规范性，但医患双方的矛盾却越来越多。这其实是早期我国医疗行业中的混乱和腐败的恶果，导致医患关系恶化，患者对医生不信任，总认为医生没有尽职尽责;并且随着网络信息的传递，很多患者在就诊前就可能获取了一些疾病的治疗信息。

因此在调解中，“事清”和“说理”是两种不同的功能。很多情况下，患者一方关注的并不仅仅是医疗技术问题，而是他们在治疗过程中的信息获取权和自主决策权有没有获得尊重，有没有充分的交流和沟通。因此，调解工作的重点并不是进行医疗知识和法律知识的普及与教育，而是在此基础上，为双方提供一种情感交流的平台，让双方充分表达观点，取得互谅互让。

作者：白志潮 单位：太原理工大学 政法学院