医疗纠纷调解中自力救济研究范文

据卫生部统计，目前全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，我国已进入医疗纠纷的高发期[1]，医疗纠纷化解难度也逐年加大。由于医疗服务供给与需求的失衡即医疗资源配置不均衡、政府医疗服务财政支出的不足、部分新闻媒体不实负面的报道、医学专业发展本身局限性，医患双方客观上就存在医学信息的不对等，使医师沟通告知度相形下降，引发许多不该发生的医疗纠纷。伤医事件时有发生，影响了医务人员执业的积极性，阻碍了医学科学及行业发展。在民事纠纷处理中有三种主要形式：自力救济、社会救济、公力救济，但医疗纠纷处理不属于社会救济范畴。京司发[2010]735号《关于加强医疗纠纷人民调解工作意见》中明确规定，患方索赔金额1万元以下的，可通过医患双方协商和解；索赔金额1万元以上通过北京市医疗纠纷人民调解委员(简称:医调委）或司法诉讼程序解决。为降低医疗纠纷处置成本我院大部分采用非诉讼程序，与国内外研究结果具有一致性[2]。特别是社保体系发达的德国90%医疗纠纷案件也是通过非诉讼途径解决[3]。

1医疗纠纷自力救济与公力救济现状

1.1医疗纠纷自力救济缺陷自力救济是指权利人的权利遭受侵害在国家机关未能提供及时保护的情况下以个人的力量进行保全性自救的行为[4]，是在法律不禁止情况下的救济。虽然纠纷双方对自力救济高效、快捷的和解效率给以认可，成为了主流，但是纠纷民事主体是由复杂的个体组成，每个纠纷案例又具有很大的差异，使纠纷的解决具有很强的严肃性、复杂性、差异性。纠纷自力救济存在严重利益冲突，具体表现在医患双方当事人合法权利的公平合理性保障方面、医方所遭受的非理性伤害、纠纷双方心理层面打击、国有资产可能面临流失现象[5]。

1.2医疗纠纷公力救济缺陷在医疗纠纷化解中，国家推崇司法途径解决。据北京市朝阳区人民法院对过去两年医疗纠纷司法审理数据统计显示：医疗纠纷案件初级审理至判决书执行周期平均为十四个月。现阶段医疗纠纷民事诉讼标的偏高，法律费用也有所递增，诉讼审判程序中每年赔偿金额也逐年递增，导致司法维权经济和时间成本加大。如果遇到案件审理时限过长，医疗责任参保保险公司又发生更迭，非保险期限内理赔款项将拒付，则会加重了院方经济负担。其次我国医疗损害鉴定体制存在双规制[6]，一方面是医疗损害责任与医疗事故技术鉴定，另一方面是司法鉴定。二者在鉴定机构成立依据、内容、程序、结论各不相同、各有优缺点。医疗损害责任与医疗事故技术鉴定是临床医学行为的鉴定，鉴定人员有稳定的专家库遴选机制，活动即科学又专业，属于一级学科（含基础医学和临床医学），对医疗鉴定具有高度专业性。其鉴定内容符合《侵权法》规定的医疗损害责任认定的内容，但是鉴定结论没有使用法言法语详细分析医院过错和明确的责任比例、参考度等。法院法官以医学会鉴定人不在鉴定结论上签字和不出庭质证为由不予采信，故医疗事故技术鉴定效力逐渐淡出，尤其在北京等地区更加突出。司法鉴定为法医学类的鉴定，属于基础医学下属的二级学科，对医疗事故进行鉴定。鉴定人员是由法医、法官、律师等其他人员组成，临床医学专业水平参差不齐，人员构成缺乏科学性、合理性，且很不稳定，司法鉴定结论也没有严谨的三级负责制。又因属于营利性组织，企业为了生存往往以患者为弱势人群和医师告知不足为代价，鉴定费用、鉴定责任比例、参考度远高于医疗事故技术鉴定费用。法官又无法判断专业性很强的医疗纠纷事由，完全依赖司法鉴定，审理中法官采信了司法鉴定责任度上限裁定纠纷，医方实际承担了较高的鉴定责任，严重影响了人民法院纠纷判决中法官的裁量权。纠纷双方的大部分医疗纠纷在综合考量后多采用自力救济解决纠纷。

2完善医疗纠纷自力救济质量控制

2.1畅通医疗投诉渠道以医疗纠纷自力救济“人本医疗”理念为指导，重视患者合理需求。全市试点在2013年8月设立“住院服务中心”集中管理全院各科住院床位，减少了患者住院难引发的各种医疗投诉即简化流程提高效率，大大缩短了患者住院日和住院费用；在2014年5月全市试点启动医疗投诉直通车，在医院门诊大厅设立了“一站式服务中心”，形成了开放统一医疗投诉接待窗口，由门诊办公室负责，门办、社工办、医保办、咨询各自抽调专业熟练懂政策、懂管理人员接待患者，将医疗投诉接待关口前移，综合办理医疗投诉事宜，对医疗纠纷进行早期防范。

2.2医政管理隐患排查在重大医疗纠纷处理过程中，作者认为医疗技术是影响医患关系的核心问题[7]。2013年我院首先建立了医疗主管院长负责的行政管理查房制度，由医务部牵头，医务处、社工办、门诊部、护理部、临床科室等部门中层管理者组成，查房主要内容是医疗质量管理，领导干部深入临床科室现场办公，针对医疗管理不到位科室进行医政管理综合会诊，对发现的问题进行指导与预警，特别是急、危、重症患者诊疗方案予以专业质量管理指导；同时每季度对全院各科进行医疗纠纷隐患排查，例如：科室自查与长期滞留患者监控、征询相结合，分析原因进行早期有效干预，事后对整改干预手段、措施、结果进行效果评价。大力发挥医政综合管理优势，提高全院各科管理层防范与处置医疗纠纷能力，将早期预警隐患化解在萌芽状态。

2.3医疗纠纷节点纠错在医疗纠错管理中要求各科主任从源头上强化医疗质量管理，分别把守医疗纠纷处置中涉及医疗专业关口问题的解释权，建立科主任直接领导下的医疗纠纷负责人制度，使医疗纠纷处置中医疗专业问题解释与答复更加精准到位；加强全员医务人员定期法律法规教育、培训、考核力度，例如：每年定期聘请资深律师、法官、卫生法学专家进行典型案例解析与相关知识培训，打造医务人员成为具备业务精湛、服务到位专家，并且能够正确认识与识别医疗执业中法律底线，成为法律底线的守门人；我院还定期修订医院医疗纠纷处罚管理规定，制定了详实医疗纠纷处罚条款，对不称职员工进行训诫和严厉处罚，增加了重大医疗纠纷案件涉及管理者和个人的纠错成本，警示提升全员风险意识。

3医疗纠纷自力救济与公力救济关联要点

3.1医疗纠纷自力救济有效沟通民事纠纷双方权利维护与权力正确应用是社会进步的表现，纠纷双方权利和权力正确识别是纠纷化解的前提，也是维护了纠纷双方对依法所享有民事权利中处分权。例如：在重大突发患者意外死亡家属接待中，负性心理使患方家属产生非理性的判断，加之各种主客观原因易引发过激行为，导致医疗纠纷危机状况出现[8]。在医疗纠纷协商前：要掌握医疗纠纷的全部病案资料做到心中有数，特别要认真阅读病案中有质疑点的诊疗记录，同时熟知与死亡患者有直系法律亲属关系和赡养关系人信息，熟知民事人身医疗损害案件中赔偿标准。医疗纠纷协商中：首先在家属集体约谈中做到耐心倾听、态度诚恳、措辞谨慎；其次仔细观察家属负面情绪由来，要做到始终把控维稳协商氛围；其三要认真听取患方核心话语权人所表述主要诉求，对具体赔偿款上下限和协商难度进行评估（即纠纷双方权利和权力）；其四为协商中要循序渐进有理、有力、有据，对医疗纠纷自力救济与公力救济权限和利弊正确表述，告知患方医疗纠纷处理程序，引导家属选择对纠纷双方有利的救济方式。特别要注意，在呈递医调委医疗纠纷质证陈诉材料时，要充分认识到质证材料严谨完整的重要性，还要积极配合、认真准备、与协调员充分沟通。

3.2医疗纠纷自力救济与公力救济对接契合当代医学科学突飞猛进新技术广泛应用，法律法规条款必然存在严重滞后性、局限性。医疗纠纷双方当事人具有完整的社会属性，决定了纠纷处理的复杂性、差异性，使重大医疗纠纷处置难度加大。例如：医赖行为是以医疗纠纷为由，长期霸占病床等医疗资源，拒绝医疗事故技术鉴定、民事诉讼等法定争议解决途径，并要求高额补偿的非暴力手段寻求的救济和义务规避[9]。患者医赖行为侵占了医疗优质公共资源即其他患者的使用权，同时也损害了医院正当权利。为妥善解决此类纠纷首先将组织召开院内医疗安全管理委员会，组织相关科室主任、医疗专家联合讨论，多方听取专家对诊疗过程分析见解，逐层剥茧找出用原词医疗纠纷解决的突破口，确定诊疗过程医疗行为有无过错，过错与患者人身与财产损害后果之间有无因果关系，以及过失大概责任度三要件，以民事诉讼法中现行公力救济中医疗损害人身赔偿标准为准绳，发挥自力救济沟通协商技巧主动进行纠纷谈判；其二引导患方在医调委进行纠纷裁定，将纠纷调解结果进行三方确认签署调解协议；其三医调委因该机构属性决定了协议只具有合同确定力、无强制力；应将该调解协议与公力救济对接契合一次性解决纠纷（基层法院：绿色通道进行司法裁定、司法调解的确认），避免医疗纠纷后续遗留问题司法审理一事再理发生。典型案例一：产科某患者女性32岁高龄高危妊娠分娩时发生新生儿重症窒息后夭折，患者已高龄对能否再次受孕表示怀疑，在出院检查中未确认一定有这种可能，但患者仍要求高额赔偿，拒绝司法鉴定、拒绝结账不出院；典型案例二：某患者男性56岁高空坠落致粉碎性腰椎骨折，择期行腰椎骨折锥体复位弓根内固定术，手术非常成功。由于患者是高能量性损伤，且对治疗方法均无良性反应，导致术后患者出现伤口感染再次清创，经治疗后下肢功能恢复近80%，家属认为与期望结果相差甚远，故长期占据医院床位2年之久。我们大胆尝试了上述措施，有的放矢，在不违反强行法条规定下最大程度优化当事人有效合法权力和权利，成功地化解了类似医疗纠纷案例。降低了纠纷双方时间、经济成本，提升了公立医院优质资源利用的社会效益和效用。

4结论

综上所述，随着国家转型期法制化进程的大力推进，自力救济在化解医疗纠纷中仍然具有重要的地位，自力救济是公力救济必要且具有正当性的补充。符合2014年7月北京市卫生和计划生育委员会关于《医疗纠纷预防与处理条例（草案）》第三条医疗纠纷处理原则。在医疗纠纷相关阻遏机制尚不够健全的当前历史阶段，医疗纠纷自力救济防范、预警、纠错质量管理齐抓共管，以结果为导向，将北京市医调委调解协议与公力救济司法裁定或司法调解有机结合，是快速高效解决医疗纠纷重要途径，可免除后续纠纷司法审理的一事再理事件纠结，使医疗纠纷调解更加合理、合法。经过近两年来有效整合了两种救济方法的优势，推进了重大疑难医疗纠纷化解，使医疗纠纷化解率达到85%以上，保证了医院医疗安全，获得了患方、医方、社会的首肯。本文研究存在一定局限性和量化研究不足，未尽事宜将在未来的研究中补充完善。

作者：付江湲 杨新乾 梁晓婷 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院