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居家医疗护理服务探讨

2020/03/18 阅读:

摘要:居家医疗护理作为基本医疗服务的重要内容和途径,有效满足了人民群众多层次的医疗卫生需求,但在实际推进过程中,受到各种因素的制约,存在一定的难度。本研究以苏州市姑苏区为例,分析了基层医疗卫生服务机构的现状,尝试提出推进居家医疗护理的基本路径,为基层医疗卫生服务机构发展为全科医生服务、康复服务、护理服务、营养评估管理等综合型服务的新型居家医护服务模式作了有益探索。

关键词:居家医疗护理;社区;路径

2016年12月27日国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)要求到2020年普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系,经过持续努力,基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。该通知对居家医疗提出了分阶段的指标性要求,即到2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约覆盖率达到60%以上;到2020年,力争所有社区卫生服务机构具备相应的医疗康复能力,力争签约服务扩大到全人群,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。次年,国家卫计委与国家中医药管理局联合开展了基层医疗卫生服务能力提升年活动,积极推进居家医疗卫生服务,开展家庭出诊、家庭病床、巡回医疗等居家医疗卫生服务,为行动不便的老年人、残疾人提供上门服务[1]。居家医疗服务的诺亚方舟开始驶入千家万户,走进寻常百姓家庭[2]。苏州市姑苏区的居家医疗自2017年起,开始全面启动。

1苏州市姑苏区基层医疗卫生服务机构现状

近年来,苏州市姑苏区按照“政府主导”的原则,逐步建立起以公立社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站为补充、家庭医生工作室为延伸的社区医疗卫生服务体系。截至2017年11月底,该区所管辖的8个街道共建成公立社区卫生服务机构29家(社区卫生服务中心16家、社区卫生服务站13家),其中国家级示范社区卫生服务中心2家,国家级群众满意基层医疗机构2家,省级示范中心5家,省级中医药特色中心3家,市级示范中心5家[3]。见表1。

2苏州市姑苏区推进居家医疗护理存在的现实问题和认识误区

2.1社区医疗卫生服务网点分布不均

根据江苏省卫生厅城市社区卫生服务机构设置要求,每个街道或每3~10万常住人口建立一个公立的社区卫生服务中心,中心覆盖不到的地方,设立社区卫生服务站。目前姑苏区5万以上人口的街道还有5家未补充设置卫生服务站;据《江苏省社区卫生服务机构建设标准》要求,社区卫生服务中心建筑面积应为3000m2,最大不得超过5000m2。目前符合条件、达到要求的服务中心只有4家,其主要原因是由于古城区内适合做卫生服务机构的房源较少,特别是符合条件的国有房产资源更是稀缺,现有用房多为旧居民楼、老旧厂房;一些大型小区因为没有合适的房源,无法补充设立服务站点。这种不均衡分布的社区医疗卫生服务机构,延伸了基层医疗卫生服务机构的长度,加大了居家医疗护理服务的难度。

2.2社区医疗卫生服务机构的医护力量不足

从表1可以看出,姑苏区社区卫生服务中心共有工作人员767人,人均服务1121人。工作人员包括了财务、行政等管理人员和药房等非直接提供医疗护理服务的人员。以竹辉社区卫生服务站为例,截至2018年年底共有工作人员30人,其中专职管理人员2人、公共卫生9人、医生9人(含中医科医生1人、口腔科医生1人),护士5人(含护士长1人),药房5人;在各类专技人员中,中级及以上职称10人,初级职称16人。而该服务站覆盖的服务人口却达47104人,全口径人均服务人口1570人;若只计算医护专技人员(含公共卫生9人),则人均服务人口高达2141人,专职医护人员力量明显不足;门诊医护人员有时还要协助公卫做好卫生普及和健康筛查工作,同时还要配合迎接各类检查,参加各种考试,工作量大任务重。

2.3社区医疗卫生服务机构专业配置不合理

以竹辉社区卫生服务站为例,从居家医护的角度来看,目前仅有7名全科医生和5名护士,而覆盖和服务的老年人口就达8100余人,其他慢性疾病患者,有医护需求的失能、半失能人群,需要被服务的群体数量庞大,现有的医护力量根本无法满足全面推动居家医护的要求。且目前居家医护的职能划分也比较含糊,从居家医护的功能上来看,基层医疗卫生机构不仅要开展健康筛查、上门医护,还要以家庭或个人为单位建立动态的健康档案,加强日常跟踪、健康监控、健康普及、医疗康复等系列工作,建立保健、防病、治病、康复等防治康复一体化的居家医护体系。显然,这种专业配置一定程度上延缓了居家医护的进程。

2.4社区医疗卫生服务机构对居家医疗的重视程度不同

自2017年居家医护全面启动后,各社区医卫机构在具体的推动措施和力度表现出差异性。部分医卫机构主动推进居家医护,而一些机构则是被动地应付,也有少数社区限于人力、物力,居家医护几乎没有推动。虽然居家医护已被列入社区医疗卫生服务机构的考核指标,但实际开展并不顺利。

2.5社区医疗卫生服务机构或社区居民存在居家医护误区

自居家医护服务实施以来,无论是居民还是社区医疗卫生服务机构、甚至主管部门,都存在着一些认识一些误区。2.5.1误区一从服务方式上来看,认为居家医护就是上门服务。认为医护人员上门是居家医护的唯一途径,而忽视了现代医护技术的运用。2.5.2误区二从服务技术上来看,认为居家医护就是诊疗。只有为患者提供了诊治服务,才叫居家医疗,而忽视了全息监控、慢病康复、日常护理等服务内容。2.5.3误区三从服务需求上来看,认为身体有了疾病才需要居家医护。健康人群不需要建立健康档案,而忽视了日常的疾病预防、公共卫生和健康养护;社区机构推动不积极,社区居民不支持。2.5.4误区四从服务场所上来看,认为居家医护就是到居民家庭提供服务。实质上,为居民提供居家医护服务,场所并不仅仅限于到居民家庭,也包括敬老院、护理院等老年人相对集中的养老机构和康复机构。2.5.5误区五从服务主体上来看,认为提供居家医护服务是门诊医生、护士的事,与药房、公共卫生等岗位无关。而事实上,居家医护服务,更多的是建立在公共卫生服务的基础之上,包括健康筛查、建立健康档案、患者维护等常规性工作,门诊医护人员更多的是在患者需要时提供诊疗、护理、康复等方面的专业服务,居家医护是一项社区医卫机构各部门、各岗位相互协调、共同合作的系统性工作。

3苏州市姑苏区推进居家医护服务的路径分析

无论从医疗卫生事业发展、社区居民健康需求、公民健康文明普及等哪一个方面来讲,姑苏区作为苏州市“一核四城”的“核”,推动居家医护服务都非常必要。

3.1居家医护服务的概念和特点

3.1.1居家医护的概念2017年3月1日起,浙江省台州市出台并实施了《台州市职工基本医疗保险居家医疗护理暂行办法》,根据办法规定,该市将在职工基本医疗保险参保人员范围中试行居家医疗护理,解决失能、半失能参保人员的居家医疗、康复及护理问题,减轻参保人员家庭的护理和经济负担。诊断明确、病情稳定,但仍需医护人员继续提供医疗康复护理服务的,失能、半失能参保职工及其家属向医疗机构提出申请,医疗机构经评估符合条件,并报参保职工社保关系所在地经办机构核准后,派医护人员到参保职工家中开展医疗、康复及护理。这种服务形式被称为居家医疗护理[4]。台州的做法和经验,虽不能准确或全部概括居家医疗护理的概念,但在一定程度上加深了公众对居家医疗护理的了解。苏州市姑苏区开展的家庭病床服务,截至2018年10月底,累计建立病床437张,这无疑也是姑苏区对居家医护进行的有益尝试。3.1.2居家医护的特点居家医护作为一种特殊的服务形式,它既是服务的行为,也是服务的过程,并以一定的结果体现出来。居家医护的主要特点如下。3.1.2.1目标指向明显居家医护服务的重点对象是弱势人群,包括慢性病、重疾病、老年人、残疾人、妇女儿童,有医疗需求的失能、半失能人群,出院后仍需要医疗护理、康复和营养服务者,或者其他有医疗需求的人群。目前,竹辉社区卫生服务站居家医护的对象中,上述人群占了90%。3.1.2.2专业要求集中根据医疗护理人群的医护需求,医疗、护理、康复、营养等方面的知识、技术、技能、经验的要求十分明显,由于社区医疗卫生人力配备的局限性,专业要求也主要集中在全科医生、社区护理、慢病康复等领域。3.1.2.3保障措施延续开展居家医护服务,需要长期提供服务。居家医护服务用时长、要求高,而居民虽然相对集中在1公里服务圈内,但在具体的点位上,却十分分散,上门服务所需要的人力较多,后续服务充满不可预测性。3.1.2.4政策主导较强居家医护服务,作为一项惠民、便民项目,除了给予一定的财政支持,政府在居家医护服务的普及过程中通过政策的实施发挥着重要的设计、规范、引导和监督作用。姑苏区29家中心(站),均为政府出资建立,区卫计部门直管,并在该区居家医护服务的推广中发挥着主导作用。3.1.2.5服务内容广泛居家医护服务的形式主要为点对点服务,其服务的内容也十分广泛,包括家庭出诊、家庭病床、巡回医疗,健康体检、慢病管理健康档案管理、健康教育、医疗保健、全科诊所、家庭医生、转诊服务、家庭护理、日常照护、钟点服务等,甚至具体到肌注、伤口(手术切口)换药、拆线、标本留取、测血压、测血糖、PICC置管护理、更换引流管、更换导尿管、更换鼻胃管、更换膀胱造瘘管等一些技术性服务,都囊括在居家医疗护理内容中。

3.2推动居家医护服务的路径

3.2.1顶层设计居家医疗护理作为实现“三基本”目标(基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求)的基本形式,具有特殊的政策指导性、公益服务性,落实并推广好居家医疗护理,需要政府牵头,利用医疗卫生机构的专业资讯优势,听取人民群众的意见和建议,依托政府公共资源,加强顶层设计,特别是在医养护一体化服务方面,进行统筹部署,有序推进,监督评估,提高普及率。3.2.1.1完善政策完善居家医护的支持政策,扩大居家医疗护理服务范围和服务对象,调整和完善居家医疗护理服务价格,扩大医疗护理服务医保报销范围。2018年7月27日起,苏州市市区长期护理险居家护理服务正式启动,首批8家居家定点护理机构享受长期护理基金定额标准支付居家护理服务费用。其居家护理服务的对象为经评估认定为中度失能或重度失能人员,服务项目包括头面部清洁和梳理、洗发、排泄护理、人工取便术、会阴护理、协助皮肤用药、协助进行简单的肢体锻炼等20项。虽然该政策限定了服务的对象和内容,但对于姑苏区扩大和推动居家医疗护理服务有一定的借鉴和先导意义[5]。3.2.1.2规范制度包括规范医疗护理保险制度(部分医疗护理费用纳入基本医疗保险、医护人员及患者责任险、安全险),居家医护承诺、签约、家庭医生、礼仪规范、操作规程、跟踪反馈、监督管理、满意度测评等方面的程序和制度[6]。3.2.1.3科学评估卫计部门或人大(政协)医疗卫生小组牵头建立居家医疗护理评估评价体系,规范评估标准,严格评估流程。明确符合居家医疗护理服务的条件、标准,申报程序、评估机构及职责、评估和公示程序等内容,确保医疗护理评估以人为中心,且科学、规范、公平、公正。3.2.2靶向培训鉴于居家医疗护理的对象基本都是因年老、疾病或伤残等原因导致的生活自理能力欠缺的人群,因此,除了充实医护人员的数量,提高现有医护人员的技能也非常必要。对于医疗护理人员的培训,应有针对性,重点以患者需求和医护人员的短板为目标,加强基础性、系统性、技能性医护知识和技能方面的培训,特别是要突出对于应急处理和现代化医护仪器操作、分析、诊断等方面的经验传输和技能提升。3.2.3连通平台居家医护的主体是医护人员、客体是患者,推动居家医护,关键是构建医护人员与患者之间的媒介。因此,从医患关系上来讲,社区医疗服务站(中心)与家庭(或其他患者居所)须建立合约体系,进行居家医护关系的确认,通过居家医护合约,对双方的职能、权利、义务关系进行规范和明确。从医护技术上来讲,医护机构除了上门的服务,亦通过设立家庭病床、配置血压、血糖监控仪等诊疗、监控设备,利用互联网+及大数据技术建立居家智慧医疗系统,实现上门服务与远程诊疗、监控相结合,既提高医护效率,又节约了医护人力资源,同时能够有效扩大居家医护的覆盖率。苏州市姑苏区目前推行的医联体在很大程度上方便了患者,不仅使居民在分级诊疗中享受到“绿色通道”的便利,更多的是在家门口就可以享受到三甲医院的优质医疗服务。3.2.4多元主体发挥社区医疗卫生服务机构的主体和主导作用,借助医院的医疗技术和设备力量,并与养老机构建立合作关系,定期到养老机构去巡诊、义诊,医养结合,提高了居家医护的灵活性和普及性。建立地方社区居委会与社区卫生服务机构的公共卫生互动、辖区资源共享、舆情动态监控,政卫结合,扩大居家医护的宣传和推广力度。鼓励社会力量参与,吸引民营养老、康复或护理机构等民间机构、民间资本参与居家医护,或由福利保障机构、医疗卫生机构、社会保险机构等政府部门向社会购买居家医护服务,推动居家医护市场化。3.2.5整合资源应自始至终坚持居家医护的公益性,突出政府在居家医护中的主导和引导作用。街道、国有资产管理部门应对辖区内的闲置资产或利用率低的资产进行统筹使用,结合卫生部门建立社区医疗卫生服务机构的规划和需求,提供必要的公益用房。社区医疗卫生服务机构在规划时,最好以高标准,根据社区居民需求和自身资源,建立起社区养老服务、社区医疗卫生服务、社区助残康复一体化的复合型卫生服务机构。3.2.6创新模式医疗卫生机构与养老机构相结合、医疗护理与养生保健相结合,借助市立医院、苏州大学医学院医护技术设备、专业研究力量、社区志愿服务团队等资源,以居家医护为基础,突出健康干预,体现人文关怀,建立全科医生服务、康复服务、护理服务、营养评估管理等四大类型服务相结合的新型居家医护服务体系,开展身体检查、疾病护理、心理疏导、功能康复、卫生宣传、营养干预等全方位的专业健康卫生服务。作为具有2500余年历史的老城区,苏州市姑苏区人口密集,其中60岁以上老年人口占姑苏区户籍人口的30.17%,而抽样调查显示,姑苏区家庭医生签约率只有17%,低于通知中关于2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上的要求,更低于全省42.8%的平均水平,姑苏区的居家医护工作仍任重道远。居家医护的覆盖率与市民的幸福感呈正比例,提高居家医疗的覆盖率,必须要立足区情、弥补短板,以政府为主导,以居家为基础,以社区为依托,建立起主体多元、服务多面的新型居家医护服务体系和机制。

作者:陈灵娟

居家医疗护理服务探讨

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