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医疗体制改革

2010/01/19 阅读:

自1979年以来,我国医疗体制改革已走过20多年的路程,社会各界人士对此的争论从未停止。2005年7月,国务院发展研究中心和世界卫生组织得出了“中国医疗卫生体制改革基本不成功”的报告结论,使得有关医改的争论更加白热化。

一、当前的医界乱象

(一)看病贵,患者不敢上医院。今年政协大会上,政协委员俞祖彭公布的数据令人震惊,中国个人年均医疗费用的支出已由1980年的14.51元上涨到现在的512.5元,26年间增加了30多倍!由于经济原因,48.9%的群众有病不敢上医院,29.6%的患者该住院却未住院治疗。老百姓们小病扛着,大病拖着,已不堪重负。

(二)药品和医用器材价格虚高。2005年国家审计署抽查的5家药厂46种药品中,有34种药品成本申报不实,平均虚报1倍多。抽查的6类35种进口高值器材,卖给医院的平均价格为报关价的3.34倍。

(三)医风医德沦丧。院方收受药商回扣,集体做假药单,给病人开“大处方”,让病人做“大检查”,拒收没钱的急诊病人等等类似事件已屡见不鲜。2005年底,550万元天价医疗费丑闻更是轰动全国!

(四)医疗资源分布不均衡。80%在大城市,20%在农村,这其中又有30%集中在大医院。医护人才“孔雀东南飞”,聚集在大城市、大医院,农村缺医少药,更别提医术高的好医生。不少人长途跋涉,异地就医,大大提高了就医成本。

(五)卫生资源少却浪费严重。我国人口占世界22%,但医疗卫生资源仅占世界的2%。而医生乱开“大处方”、滥用抗生素、高干等强势人群随意用药过度治疗等,又浪费了大量卫生资源。

(六)公共卫生医疗体系脆弱。2003年SARS爆发,竟迅速蔓延全国,并一度造成难以控制的局面。

(七)城乡医疗保障差异大、覆盖面窄并逐年下降。以下是我国城镇和农村医疗保障的人口覆盖率

城乡绝大多数居民只能自费看病,承受着生理、心理和经济三重负担。受保障者主要是城乡的强势群体,低收入者参保率很低,而且城乡差距日益拉大,群众因病致贫、因病返贫的现象日渐严重。

最近,在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性排序中,作为世界第四大经济体的中国竟然在191个成员国中位列倒数第四!

二、医改的主要教训

(一)政府卫生支出过低。我国改革开放以来,居民个人卫生支出占卫生总费用的比重,从1980年的20%上升至目前的60%左右;而政府同期的卫生支出占卫生总费用的比重却从36.2%下降到17.2%。而在欧洲发达国家,这一比例高达80-90%;即使是医疗卫生服务高度市场化的美国,政府投入比重也达到45.6%(2003年)。与我国经济发展水平相近的泰国和墨西哥,这一比例分别为56.3%(2000年)和33%(2002年),也比我国高得多!

(二)医院的收费构成不合理。让医院自主创收,就意味着医生要靠“救人”吃饭,可钱从哪儿来?医院的经常性收入分为四块:财政补贴、医疗服务收费、药品差价和大型设备检查收费。政府补贴已经急速下降,医疗服务收费如挂号费、治疗费、床位费、手术费的价格,又远远低于实际成本。那么,医生的工资就只能指望后两项了。以药养医、重复检查,也就在所难免了。

(三)将医改混同于企改,走“市场化”道路。医改核心思路是放权让利,扩大医疗机构自主权,鼓励自主创收获利,基本上复制了国企改革的模式。在这种“市场化”政策的引导下,医疗服务机构逐渐成为具有独立经营意识和机制的利益主体,依靠市场来谋求发展。然而,医疗市场不同于一般的商业市场。

医疗行为的严重市场化不但导致高价医疗,更使得现行医疗保障制度中的道德风险问题日益严重。2005年新华社记者在江西九江、南昌等地调研时发现,不少离休干部的医疗消费畸高。有的看病一次开出两三年的药量,一年之内开出10年的药量;有的一年就诊高达438次,一天之内就诊5次;还有的一年门诊费用竟超过21万元!2004年,江西省离休人员医疗费用超支5473万元,大量挤占了基本医疗保险基金和养老保险基金。

三、完善医改的建议

(一)通过立法保障公民的基本医疗权利

建议全国人大常委会尽快草拟《中华人民共和国公民基本医疗保障法》,征求全民意见。宪法第四十五条明文规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”《基本医疗保障法》应依据宪法这一精神,对所有公民免费享有的基本医疗保障服务内容、医疗机构的社会公益性质、政府应当履行的职能、国家各级财政的相应支出等做出明确规定。该法律实施后,公民持有身份证即可在境内任何医院免费享受基本的医疗服务。

我国人口众多,财政也不宽裕,能负担得起全民免费医疗吗?同是人口众多、经济欠发达的邻国印度,早在1949年通过的第一部宪法中就明确规定,所有国民都能在政府医院享受免费医疗。目前,中国的GDP总量和人均GDP均为印度的两倍多。印度在50多年前已经做到的,历经改革开放28年、综合国力有了极大增长的中国难道还做不到吗?

关键在于执政者的思想理念。印度财政部一位官员说:“每年用于免费医疗的费用占政府支出的比例很大,但政府为了落实宪法赋予人民的权利,一直不惜代价,不遗余力。政府的钱取之于民,现在以这种形式用之于民,用得其所。”我们天天讲“以人为本、执政为民”,但在事关全民健康的免费医疗问题上,却是数十年裹足不前,岂非叶公好龙?

实行全民免费医疗,只是向民众提供最基本的医疗服务,并非所有疾病的治疗都由政府买单。印度德里大学一名社会学教授分析道:“谁都可能生病,但大部分起初只是一些小病。如果小病能够得到及时治疗,则可有效防止发展成大病。这是以最小的投入换取最大的回报,结果是国家节省医疗支出,人民健康也得以保证。”我们的政府精英和财政官员难道不应该这样想问题吗?

向公民提供免费基本医疗,国家财政负担得了吗?统计公报显示,2003年我国卫生总费用达6584.1亿元,其中政府预算卫生支出仅占17.0%;社会卫生支出占27.2%;居民个人卫生支出占55.8%,为3678.7亿元。按居民基本卫生支出约占其个人卫生支出总额的1/3测算,就是1214亿元。参照1980年政府卫生支出占卫生总费用36.2%的比例,2003年政府卫生支出应当为2383.44亿元,与实际支出1116.9亿元恰有1266.54亿元的差额。资料表明:上世纪90年代后期,我国约有350万辆公车,每年耗用约3000亿元;全国一年公款吃喝在2000亿元以上。仅这两项加起来就是5000多亿元。可见,政府各级财政若能在厉行节约上加大力度,挤出这1200多亿元来当非难事。

所以,在5年内建立起以国家免费提供基本医疗卫生服务为主、辅之以个人医疗保险的全民医疗卫生服务保障体系,是完全可行的。

(二)由医保机构代替患者直接向院方付账

现行医疗保障制度下参保公众就医,无论是先存款后划账,还是先支付后报销,医保机构只能约束参保公众,而无法约束医疗服务的提供者。同时,病人没有价格谈判的能力和机会。于是,医药价格由供给方说了算,自然居高不下。

可改为:参保公众就医时,只支付需要个人付账的那一部分,其余部分由医院定期凭详单向医保机构结算。医保机构聘请专家对详单所列项目和价格进行审核,然后与院方进行价格谈判,约束医疗费用的不合理上涨。

如此一来,医保机构成为高度组织化的消费者群体的代表,需要直接面对的不是成千上万的参保个人或是企事业单位,而是数量上相对少得多的医院,不仅节省了成本,更重要的是大为缓解了医疗市场的信息不对称,并有效提高了需求方讨价还价的能力,使得市场价格机制得以发挥应有作用,有效压制现行卖方市场的高价格。

(三)完善多层次的医疗卫生服务体系,并确保其经费来源

要从中国实际出发,建立并完善由正规医院、城镇社区医疗服务机构和农村医疗卫生工作站组成的医疗卫生服务机构。通过立法明确了国家医疗卫生服务机构的公益性质后,公立医院再也不能搞创收谋利,其经费来源有三:一是中央和地方政府的医疗保障基金,二是财政税收补贴,三是社会各界捐助。

拓宽投资渠道。一是中央政府和地方政府的投资,主要是向公益性医疗机构投资。二是非政府非营利组织包括一部分慈善组织的投资。三是盈利机构投资,吸引、鼓励民营资本和海外资本投向医疗卫生事业,设立部分营利性医疗卫生和科研机构。

改善运营管理。政府提供公共服务,并不意味着一定要政府投资,可以由民间投资,政府去购买服务;政府投资,也并不意味政府去直接经营管理,也可以委托经营、委托管理。

(四)建立合理的分流转诊制度,强化社区卫生服务机构

我国人口众多,人们如果一生病就都往大医院跑,不仅患者治疗成本高,也大大加重了大医院的负担。因此,建立合理的分流转诊制度是当务之急。

多数人一开始生病都是小病,若能及时就近治疗,基本的医护服务已可以解决问题。目前我国一些社区卫生服务机构之所以“无人光顾”,利用率低,关键在于医护人员水平较低,全科医生更是少之又少,再加上没有良好的转诊制度,人们当然不希望一个地方看不好,还要再跑一趟其他地方,费钱费时又费力。政府应加强全科医生的培养,给他们到基层社区工作以较好的待遇,从而提高社区卫生服务机构的效率,方便居民就近就医,降低就医成本,有效缓解大医院的压力。

当患者需要从这些全科医生转到专科医生诊治时,就需要有一套合理的转诊制度,让社区卫生服务机构与大医院的治疗流程接轨,避免卫生资源和医疗费用的浪费。

(五)加强政府对药品和医疗服务价格的监管

有人建议对药品像烟草和食盐那样实行国家专营,笔者认为不妥。理由是:国家专营专卖会压制竞争,助长地方保护主义,导致效率低下,贪污腐败猖獗,甚至沦为某些利益集团牟取私利的工具。看看烟草和食盐的专营专卖状况,不正是如此吗?

加强政府对药品和医疗服务价格的监管,有许多途径和措施。首先是各级政府要明确责任,加大监管力度。其次,要通过市场和政策引导,促成药品生产和销售企业的整合,减少数量,提高质量。三是医、药分家,禁止医院对药品加价,使医院从“卖药品”转为“卖处方”,提高诊疗水平及其市场价值。

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