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医疗保险费用控制

2010/01/19 阅读:

近年来,我国医疗费用的增长有逐渐加快之势,远远超过了同期国内生产总值的增长速度,给国民经济带来了沉重的负担。因此,尽快制定适宜的医疗费用控制策略,已成了我们的当务之急,也是我国刚刚推行的医疗保险制度能否有效运作的关键。

一医疗费用持续上涨原因

1卫生机构内部管理问题

医疗费用的持续上涨很大程度上与卫生机构内部管理有关。具体表现在(1)“以药养医”现象严重,医疗服务定价偏低,而药品收入偏高,医院收支结构和补偿机构不合理;(2)医疗费用支付方式不合理,公费劳保医疗采用了“第三方支付费用”的方式,供方和需方不仅很少承担经济责任,而且是大处方的受益者。(3)医疗服务补偿不到位,政府对医疗机构的投入比例减少,医疗服务价格补偿不到位,医疗机构必须通过盈利维持生存与发展。

2医疗保险基金超支

医疗保险基金超支是目前我国几乎所有试点城市共同存在的一大难题,也是刚刚建立起来的职工医疗保险制度的一个最大的潜在危机。究其原因为参保者的费用意识不强,医药费浪费现象严重。因为长期的公费、劳保医疗制度,使得医患双方均无费用意识。医改后,虽然个人负担比例增大,但相对于医药费支出来说还是比较小,患者费用意识不强的状况很难在短期内有明显的改善。

3药品费用持续上涨

①医药产业增长方式落后。我国医药产业的增长是建立在生产的低水平重复建设、生产成本高、规模效益差、缺乏科研开发能力和市场竞争力的基础之上,而增长速度远大于国民经济发展和人民保健需求。生产商在这种供过于求的竞争中,往往利用药品市场的特殊性和不规范的竞争,与医疗机构联手刺激消费,拉动药品费用迅速上涨。

②药品定价机制不完善。我国大部分药品是由企业自主定价,而物价管理部门一方面难以掌握和控制生产过程,对药品成本缺乏有效的监控机制;另一方面地方政府为了本地区的局部利益,也愿意将药价定得高一些。这种定价机制的不健全以及各方利益之间的不谋而合,导致了药品出厂价定得过高。

③药品流通市场混乱。医药市场是供大于求的买方市场,为了追求经济收益,药方生产企业、流通行业对医疗机构采取“高定价、高折扣、大回扣”的营销方法,这就导致药品虚高定价,严重影响了消费者的利益。

二医疗费用控制措施

为了使职工医疗费用膨胀的势头得到有效控制,有限的费用发挥最大的效益,关键是要建立一个科学合理的费用控制系统。在充分研究国外经验的基础上,结合我国国情,我国的费用控制系统应包括:医疗卫生体制的配套控制系统;医保费用控制系统;药品费用控制系统。

1医疗机构内部管理措施

(1)采取合理的支付方式,完善供方价格补偿机制,减少大处方,抑制不合理收费,以促进医院成本管理;(2)加强医疗服务监督,制定转诊范围与条件,制定医疗行为规范,加强对医生的费用意识教育;(3)通过指定医疗保险诊疗项目标准和基本药品目录,规范诊疗程序,提高服务效率。

2医保费用的控制措施

(1)需方

需方控制主要是运用经济手段制约参保者的过度或超前的医疗需求,或者通过预防保健提高人群健康状况来减少需求,以达到减少费用的目的。需方的控制措施主要包括:①费用分担,即通过设起付线、封项线,按比例分担等方式增加医疗消费需方(参保者)的自负费用比例,或减少费用报销比例;②缩小医疗保险报销范围;③对节约费用者予以奖励④超额费用者征收附加税⑤加强费用意识教育,对违规者进行惩罚⑥健康促进,加强预防保健工作。

(2)供方

由于医疗消费中的供方垄断性的特点,使得供方控制的重要性远远高于需方控制。具体措施为:(1)卫生服务机构与人力的控制,包括总量控制与结构调整两个方面。常见的措施有:进行区域卫生规划;限制医院数量与规模;调整专科医师与全科医师的比例;调整各级、各类医院的比例;鼓励医务人员向基层流动等;(2)卫生服务供给量的控制,主要包括:医疗费用预算控制,医疗经费预算包干等措施;(3)卫生服务项目与内容的控制,包括限制医院贵重仪器和设备的配置和使用以及某些药物的应用等措施;

3药品费用的控制措施

(1)限制使用药品的种类,并鼓励使用普通替代药。

(2)由政府直接控制药品价格。一般根据药厂固定资产的投资计算利润,确定后的药品价格不准随意变动,如需调整须经政府的批准。

(3)采取药品总额预算控制。对医生采取开方药品费用预算控制,这样不仅可以控制药品费用总额,也可以初步扭转“以药养医”的情况。

三结论

我国在医疗保险费用控制方面不断创新和发展,近年来,医疗保险费用控制机制有了新发展趋势:控制层次从微观向宏观发展;控制方式为前馈式与后馈式相结合的双重控制;控制关系向共同控制的协同关系发展;控制对象由控制医疗费用到全面控制医疗成本;控制方向以供方为主,兼顾供需双方。

总之,科学合理的费用控制机制,不仅要控制费用的支出,而且要保障职工的基本医疗,不仅要调整医、患、保三方的利益关系,而且要调动各方面控制费用的积极性,建立患者、单位、医药部门、医疗保险机构四方面的良性关系。

医疗保险费用控制

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