循证医学在肿瘤科教学中的应用：实习生的教学范文

循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）是以证据为基础，结合医生的专业技能和经验以及患者的意愿来确定治疗措施的医学模式，是目前国际临床医学界所倡导的新的医学模式，代表了现代医学的前进方向。EBM的理念应用于多学科的临床教学中，能够提高学生的自我学习能力、临床技能和医患沟通能力。目前肿瘤的发病机制尚未完全明确，其治疗方法仍在不断地探索和完善，这为肿瘤科的教学工作带来一定的困难。为了探讨EBM在肿瘤科教学中的应用及其价值，本研究对30名实习生实施了EBM教学模式，成效显著，现汇报如下。

1对象与方法

1.1对象及分组以2013年7月～2014年6月在我科实习的五年制临床医学专业学员60名作为研究对象，根据抽签的方法随机分为EBM组（n=30）和对照组（n=30）。EBM组接受EBM教学模式，其中男18名，女12名，年龄20~24岁；对照组采用传统的教学模式，其中男17名，女13名，年龄20~24岁。每位学员实习期为6w，由同一教学组老师任教。两组年龄、性别无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法EBM组教学步骤如下：（1）学员通过问诊了解患者病史、症状、个人史及家族史等，通过体格检查发现阳性体征，总结初步辅助检查结果，根据上述信息做出初步诊断。（2）要求学员通过查阅资料，寻找有关该病的病因和发病机制、临床表现、辅助检查、诊断依据、治疗原则和预后的相关证据。（3）学生和带教老师共同讨论证据的可信度，对证据进行客观评价，确定最佳证据。然后根据最佳证据结合患者具体情况，确定进一步诊治方案。（4）将诊治方案应用于患者，观察患者疗效和预后，检验方案的合理性和实用性。（5）如果在诊治过程中出现新的问题，及时再次查找证据，寻求解决方案。对照组学员采用传统的老师带教方式，跟随带教老师问诊、体格检查、书写病程记录、查房等。

1.3观察指标和考核方法学员入科后采取统一的肿瘤学理论笔试，实习期结束后再次进行理论考试，总分为100分，由同一老师出题并阅卷。另外，在实习结束后，进行病例分析能力考核，即给出3个病例摘要，要求学生列出初步诊断、诊断依据、诊疗方案，满分为100分，采用笔试方法，由同一老师出题并阅卷。采用自制的学员自我评价问卷调查表，对教学效果进行自我评价。同时采用自制教学满意度调查表进行满意问卷调查。

1.4统计学方法考试分数以x±s表示，采用SPSS12.0统计软件进行t检验；问卷调查资料以百分比表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1考核成绩两组入科时理论考试成绩相比无显著性差异（P>0.05）。实习结束后，两组理论考试成绩均较入科时显著提高（P<0.01），但EBM组成绩显著高于对照组（P<0.05）。实习后病例分析能力考核成绩，EBM组成绩也显著高于对照组（P<0.05）。

2.2实习生自我评价实习结束后，所有学员接受教学自我评价问卷调查，EBM组所有学员及大部分对照组学员均掌握了肿瘤科常见疾病的临床表现、诊断依据、治疗原则和预后，两组相比无显著差异（P>0.05），并且两组学员均表示通过实习有助于今后工作和学习。而EBM组学员在提升临床思维能力、提高自学能力、提高文献检索能力、提高综合分析问题能力方面均显著高于对照组（P<0.01）。

2.3教学满意度所有学员在实习结束后均完成教学满意度不记名调查，结果发现，EBM组30名学员中，对教学满意者28人（93.3%），基本满意2人（6.7%），不满意0人；对照组30名学员中，对教学评价满意者22人（73.3%），基本满意5人（16.7%），不满意3人（10.0%）。EBM组对教学满意率较对照组显著增高（χ2=4.3200，P<0.05）。

3讨论

对实习学员传统的教学模式是学员跟随带教老师，往往是老师讲，学生听；老师做，学生看的被动学习方式。这在一定程度上限制了学生的自主性和学习兴趣，严重影响着教学质量。尤其是肿瘤患者起病隐匿，病因和发病机制尚未明确，临床表现缺乏特异性，诊断较为困难，治疗方法因人而异，往往需要具备多学科的相关知识。带教老师往往感到不好教，学员也不掌握。EBM模式强调学习方法的培养和终身学习的观念，改变了传统教学的思想和模式，从传授知识转变为教会学生学习知识，彻底改变目前学生学习的被动局面，促使医学生从终结性教育转变为终身教育。目前，国内有报道将EBM理念应用于肿瘤科的教学中，可激发学生学习兴趣、提高学习能力、提高参与意识、提高信息获取能力、增强临床实践能力。本研究将EBM教学模式应用于肿瘤科本科实习生，结果发现EBM教学模式与传统教学模式相比，能够提高学生理论考核成绩以及病例分析能力，同时提高了学员临床思维能力、自学能力、文献检索能力、综合分析问题能力，有助于学员今后的工作和学习。可见EBM教学模式在肿瘤科本科实习生中应用效果显著。

本研究采用的EBM教学模式实施以学生为主体的五步教学法，即提出问题、寻找证据、证据评价、临床应用及效果分析，符合EBM思维方式。我们体会，采用EBM教学模式，能够充分调动学员的主动性和积极性，亲身参与到诊治方案的制定和实施中，以高度的责任心对待每一个病例。通过搜集多中心、大规模、随机对照和前瞻性研究获得的证据，可以丰富临床经验，掌握文献检索方法，了解某种疾病的诊治进展，开阔了视野。值得一提的是，EBM组学员中有12名学员撰写了医学综述类或病例报告类论文。这在以往本科实习生中是少见的。

EBM教学模式的实施首先要提供学员查阅文献的便利条件，我院为学员提供了便利的网络资源，开设了中国知网、维普资讯、万方数据库等中文免费全文链接，以及MEDLINE、PubMed等外文文献检索链接。其次要对证据的可信性和科学性进行判断和评价。所有证据应来源于大样本随机对照研究，并且要注重研究的质量、设计、偏倚、样本、个数和结果是许多标准考虑的因素。此时，带教老师要协助学员对证据的可信度和权威性进行把关。另外，在疾病的诊治过程中，要对出现的新问题再次寻找证据，用EBM的证据解决问题。通过不断地寻找证据并进行总结，提高了学员对疾病的认识程度。

当然，EBM作为一种新的教学模式，我们仍发现许多不足。在对教学满意度调查分析中发现，对EBM教学不满意的主要原因在于EBM教学受到问题的制约，寻找证据耗时过多，容易使学员产生厌烦心理。临床实际工作中，相同疾病的不同患者可能表现千差万别，学员过于盲目地信任证据，而不能灵活运用于实践，在治疗过程中会导致一定的偏差。这时需要具备丰富临床经验的教师进行指导，在诊治方案的实施过程中根据患者的不同情况及时修正和补充，在确保不影响患者诊治的前提下实施教学。总之，EBM教学模式应用于肿瘤科本科生教学效果显著，不仅使学员掌握了肿瘤科常见疾病的发病机制、临床表现及诊治，还使学员掌握了正确的学习方法，终生受益。

作者：李娜 宋启斌 许斌 阮鹏 单位：武汉大学人民医院肿瘤科