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从气化理论辨治慢性心力衰竭临床经验范文

时间:2022-10-22 04:25:43

从气化理论辨治慢性心力衰竭临床经验

[摘要]总结程志清教授治疗慢性心力衰竭的辨证特点和用药规律。程志清教授认为慢性心力衰竭多为本虚标实之证,以气化不利、瘀水内生为最常见的病机,治疗重在温补阳气,复其气化。在临床上,从整体认识证型之间病机的传变规律,以真武汤为主方,温补阳气,活血利水,疏通三焦,并因人制宜,兼顾扶正祛邪。

[关键词]慢性心力衰竭;气化理论;温阳利水;程志清

程志清教授,系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,浙江省名中医,曾任浙江中医药大学教授,博士研究生导师。程志清教授业医五十余载,经验丰富,擅治中医内科疑难杂症,对慢性心血管疾病尤有独到见解。笔者通过学结程志清教授多年临床经验,结合跟师所获,总结程志清教授治疗慢性心力衰竭的经验,介绍如下。慢性心力衰竭是慢性心血管疾病的终末阶段,也是主要死亡原因之一,给患者的生命健康带来极大威胁[1]。现代医学治疗以利尿、扩血管等减轻心脏负荷的方法为主,但对于改善慢性心力衰竭的临床症状存在着一定的局限性,且容易出现不良反应。中医药的运用能在西药的基础上提升患者脏腑功能,缓解临床症状,减少不良反应的发生,有效改善预后[2],为慢性心力衰竭的治疗提供了新思路。

1病因病机

古籍中早有关于心力衰竭症状的记载。《素问•举痛论》“劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣”,指出心力衰竭的病机在于心气亏耗。《灵枢•经脉》“手少阴气绝,则脉不通,脉不通则血不流……故其面黑如漆柴”,指出血液运行有赖于心气推动,解释瘀血内生的病机。张仲景在《金匮要略》中也提出了“心水”的病名。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》“水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮……水停心下,甚者则悸,微者短气”,提出了水饮的存在是心力衰竭的一大病理基础。《血证论》将以上二者相联系,提出“血积既久,其水乃成”“瘀血化水,亦发水肿”,指出血瘀日久,经脉闭阻,影响水液的运行,导致水湿停聚[3]。程教授将慢性心力衰竭的病机归纳为气化失常,其发病根本为心气虚损,日久累及心肾之阳。阳气不足,气化无力而影响气、血、水的正常输布,水湿、痰饮、瘀血内生,从而引发一系列证候表现,最终可见阳气厥脱之危象。因此,心力衰竭属本虚标实之候,其根本病机可用虚、瘀、水来概括[4]。气化的主体在于脏腑,气机的正常运行有赖五脏六腑的正常功能。其中,心为五脏六腑之大主,以阳气为用,心阳根于肾中真阳。在心阳的温煦与推动下,心气充沛,心血畅达,输布全身而生机不息。心力衰竭患者心气心阳亏虚日久,已累及肾阳,属心肾亏虚、阳虚水泛之证。阳气不足,推动无力,则血行瘀滞,瘀血内生;津液不行,水饮停聚,则见短气、胸闷、眩晕、水肿等症;心气虚弱,鼓动无力,则见心悸心慌;心阳不温,脏腑机能减弱,气化无力,精气血津液的生成、输布、代谢均减慢,病理产物的持续存在也进一步影响阳气的生成和运行,导致恶性循环[5]。程教授认为,在慢性心力衰竭的稳定期,患者的水饮和瘀血存在但未被引动,以心气虚、心阳虚为主要矛盾,但病理产物的存在也会阻滞机体气血津液的正常生化输布。故治疗当以温阳为主,复机体气化之功能,同时兼顾病理产物的祛除,以使气机运行通畅无阻。

2治法方药

气化不利,瘀水内生是心力衰竭的基本病机。唐代王冰提出“益火之源,以消阴翳”,肾阳为心阳之根本,故温补肾阳,才能振奋心之阳气,并除内生之阴邪。此外,气化正常还需道路的通畅。人体的津液代谢以三焦为通道。《灵枢•营卫生会》“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,温通三焦的关键也在于阳气的敷布。胸阳得振则上焦开宣,出纳自如;脾阳得健则水液得消,精微得布;肾阳得煦则蒸腾气化,清浊互分。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病痰饮者,当以温药和之。”故治慢性心力衰竭,以温阳利水为大法,复机体之阳气是恢复正常气化的根本。

2.1组方用药。程教授治疗慢性心力衰竭以真武汤为底方,灵活化裁。真武汤出自《伤寒论》,以小便不利、肢体沉重、舌质淡胖苔白、脉沉为辨证要点,真武汤方的证候可与慢性心力衰竭的临床表现互参。全方益气温阳以治本,活血利水以治标。方中以附子为君,补命门之火以益五脏之阳;臣以茯苓、白术培土制水,湿运津生;佐以生姜助附子温阳,合苓术散湿。芍药行水气、止腹痛又制附子燥热之性,以便久服缓治[6]。程教授运用此方时尤重附子、生姜之配伍,温补脾肾之阳,复水液之气化。兼以活血利水,使血脉通畅,饮去津生,故能取得良效。现代药理研究亦证实,真武汤有抗心肌细胞凋亡、有效拮抗心室重构、改善肾脏功能等作用[7],可通过抑制神经内分泌系统的活性,舒张血管平滑肌、促进心房钠尿肽释放,起到减轻心脏负荷,改善心肌舒缩功能的作用[8]。

2.2加减运用在临床运用真武汤时,程教授并不拘泥于原方,而是兼顾气化的各个方面,把握病机,灵活加减。

2.2.1兼补津液,驱邪护正。《素问•阴阳应象大论》“味归形,形归气;气归精,精归化”,指出了精气血津液代谢及转化是气化的基本形式。阳气亏虚,气化不利,正常津液也无力化生,在水湿痰饮祛除之后,常常会显示出筋脉失养、手足拘挛等津液不足之象。因此,对于年老体衰或久病体虚的患者,程教授常考虑其正气不足、津液亏虚之病机,在温阳利水的基础上兼顾补益津液。用药以牛膝、桑寄生、杜仲补益肝肾之阴;又以山药、益智仁温补脾肾,补气生津;麦冬、五味子育阴柔肝,酸甘化阴。其利水药的选择也以利水而不伤正为标准,选用薏苡仁、茯苓、车前子、冬瓜皮等,并配合黄芪、姜枣等补气健脾之品。

2.2.2兼顾瘀血,活血利水。在驱邪方面,程教授还兼顾久病入络,瘀水互结之病机。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动[9]。王清任、唐容川有言,“血管无气,必停为瘀”“血积既久,其水乃成”,瘀血和水饮常兼夹存在。故临床常见心力衰竭患者舌质暗淡,舌下络脉迂曲,此为瘀水之夹杂。因此,程教授在使用真武汤时多选赤芍“散恶血,去水气,顺通血脉”。因其水瘀互结,亦常加活血利水之药,消水行血,去瘀生新。临床常用益母草和泽兰的搭配,益母草“消水行血,去瘀生新”[10],泽兰“走血分,治水肿,除痈毒,破瘀血,消癥瘕”[11]。两药同用,一温一寒,使瘀化水行,血脉通畅。

2.2.3兼行气机,气畅水行。此外,如叶天士所说“治湿还须重佐理气,气畅湿易散”,气的运行是水液输布的动力。在临床中,程教授常加川厚朴、紫苏梗等药,理气化湿,以促气化,使气旺则津生。秦伯未先生《谦斋医学讲稿》中也有类似的看法,书中提出“气滞则湿滞,气行则湿化”,认为理气可以促进宣肺、健脾、温肾等功能,利于水肿的消散[12]。故治疗水肿时也常以二陈汤、四逆散、柴胡疏肝散等加减使用。

3病案举例

患者,男,26岁,2019年8月16日初诊。主诉:心慌、尿频、便溏1个月。平素有高血压病史4年,加重1年。血压(BP)最高200/100mmHg(1mmHg≈0.133kPa),服阿利沙坦酯(每天210mg)后血压降至正常。心慌,腰疲,膝软,尿频,小便有泡沫,大便溏泄,每天2次,平素自汗甚多,劳累则诸症加剧。测得BP130/90mmHg,舌红、苔薄微腻,脉细弦。辨证:脾肾两虚,痰湿瘀阻。治以健脾益肾、温阳化气。处方:淡附片、炙桂枝、生姜各5g,炮姜6g,炒赤芍12g,茯苓、怀牛膝、桑寄生、炒杜仲、益智仁、炒白术、罗布麻、红枣各15g,薏苡仁根、荠菜花、炒山药、生黄芪各30g,天麻(先煎)9g,钩藤(后下)20g。7剂,每天1剂,水煎服。2019年8月30日二诊:患者服药7剂后主症稍减,但效果不明显,测得BP130/80mmHg。守原方加减,将淡附片加至15g,继服7剂。2019年10月18日三诊:患者服药后症状明显好转,测得BP120/80mmHg,自述平日血压稳定,便溏好转,守二诊方至今,现出现入夜口干,舌红、苔薄微腻,脉细弦。治以益肾化气、育阴柔肝。原方加麦冬、五味子,继服7剂。患者口干缓解,血压稳定,获得满意疗效。按:此患者为典型气化不利,阳虚水泛之心力衰竭。胸阳不足,水气凌心射肺,故见心慌;肾阳不固,气化无力,则见小便频数,有泡沫;脾肾阳虚水液不化,运化失司,水走肠间,清浊不分,则见大便溏泄。故用温阳利水之法加减,复其气化。以姜附二药之温补,固阳气之本,复全身之气化。用赤芍、薏苡仁根、荠菜花活血利水,祛其标实之弊。一诊淡附片用量偏少,疗效稍微,二诊原方加减,仅改变淡附片用量,就取得了明显的疗效,说明此患者病程日久,以阳气亏虚、气化不利为主要矛盾,兼有水饮瘀血。重在益气温阳复其气化,兼以活血利水畅通气机,故效佳。因其脉弦细、自汗甚多,劳累加剧,可知有表虚不固之象,故加黄芪、桂枝以固表温阳,调和营卫。此外,程教授考虑该患者患病多年,水饮内生,津液渐耗,有“腰疲膝软,稍劳则剧,脉细弦”等正气不固、津液亏虚之象,故在开始治疗的时候,就兼顾其津亏之病机,合补益肝肾、息风止痉之法,补益津液,以防恶变。用怀牛膝、桑寄生、杜仲补益肝肾之阴血,炒山药、益智仁温补脾肾化湿生津,又以天麻“益气长阴”和钩藤息风止痉,加生姜、红枣温补中焦,调和药性。三诊患者服药已近2个月,其阳气渐复,水湿得化,此时津液亏虚之病机开始显露,故患者自觉入夜口干,为阳入于阴,蒸耗津液之故。此时需兼顾津液,益肾化气,育阴柔肝,用甘寒之麦冬,酸甘之五味子补益津液,以复其阴阳。此案充分体现了程教授治疗阳虚水泛之慢性心力衰竭的思路,最终获得满意疗效。

4结语

慢性心力衰竭多与阳气亏虚、水湿泛溢有关。程教授从气化着手,温阳利水,振奋阳气。在临床用药时辨证准确,抓住其本虚标实的病机,选用真武汤为主方。以附子、生姜为组合,抓住阳气这一要点,温心肾之阳以助气化。加以活血利水之品,祛除水饮,温散瘀血,疏通三焦,畅气机之道路。同时注重因人制宜,不忘病程迁延产生的正虚之本,加以补益津液,以防变证。该方法的运用可以有效缓解阳虚水泛型慢性心力衰竭患者心悸、气喘、水肿等临床症状,并可防止过度使用利尿剂导致津液渐耗,正气亏损而产生的神疲乏力、手足震颤等不良反应,对改善慢性心力衰竭患者临床症状和生活质量有显著效果,验之临床,疗效显著。

作者:余峥瑶 沈祥峰 单位:浙江中医药大学

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