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五苓散加减方治疗慢性心力衰竭研究

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【摘要】慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病终末阶段的一组症候群,国内成年人慢性心力衰竭发病率为0.9%,其5年死亡率与肿瘤相似,严重威胁人类生存与健康。中医药治疗慢性心力衰竭历史悠久,方法独特,具有临床疗效。五苓散加减方是中医临床治疗慢性心力衰竭的常用经典方剂,其疗效得到多数医家的肯定。文章从利水消肿、温阳化痰、活血化瘀三个方面,综述近30年五苓散加减方在防治慢性心力衰竭的应用,为临床治疗提供思路。

【关键词】五苓散;慢性心力衰竭;进展

慢性心力衰竭(ChronicHeartFailure,CHF),是冠心病、高血压病、扩张性心肌病等多种心脏疾病的终末阶段,是全球最常见的高危疾病之一。临床上,主要表现为下肢或面部水肿、呼吸困难、咳喘、心慌等。据调查,我国成人的CHF患病率为0.9%[3],在发达国家更是高达2%,其5年致死率约为50%,给人类健康和生命安全带来危险。临床上,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统兴奋性、扩血管、利尿、强心等西医干预是CHF的常规治疗方法,但仍有诸如顽固性心衰等难治性问题,临床难题需要进一步解决。因此,CHF的治疗显得尤为重要。中医治疗CHF方法独特具有优势。最新在JACC发表关于芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的多中心随机双盲安慰剂平行对照研究,结果表明芪苈强心胶囊具有降低CHF患者循环NT-proBNP水平,改善长期治疗患者预后的作用。根据CHF临床表现,其可归属于中医“水肿”“喘证”“心水”“心悸”等病证范畴。临床医家对CHF病因病机的认识较为一致,中医认为,慢性心力衰竭多与心气不足、心阳虚衰有关,水饮、痰饮、瘀血是常见病理产物。因此,临床治疗上常以利水消肿、温阳化痰与活血化瘀为法,并结合不同患者的具体症状进行适当佐治。其中具有温阳化气利水功效的五苓散,是临床治疗CHF的常用经方。

五苓散出自张仲景《伤寒论》,条文71、72、73、74、141、156、244、386及《金匮要略》第31条等都提到五苓散。原文中“小便不利”“心下痞不解”等症状与CHF临床表现一致。五苓散以茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝为组方。其中,茯苓、猪苓味甘淡,性平,具有渗利水湿之功,泽泻味甘寒,同样具有利水渗湿功效,白术味苦性温,健脾燥湿,以助水湿运化,桂枝辛温通阳,以助膀胱气化,诸药合用,共奏温阳化气利水之功。通过整理近年来关于五苓散治疗CHF的文献,发现其常被用作治疗慢性心力衰竭的基础方,并且临床根据患者兼夹病证的不同,对原方进行加减配伍,可以达到较好的临床效果。五苓散加减方(茯苓30g,猪苓20g,桂枝15g,泽泻15g,白术15g,黄芪20g,川牛膝15g)可通过改善CHF患者内皮素(ET)、脑利钠肽(BNP)等,以起到保护心肌与减轻心脏前负荷的作用。临床研究也证实,五苓散加减方可改善CHF患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积等超声指标。因此总结五苓散加减方在治疗慢性心力衰竭的具体作用,可为临床治疗CHF提供思路。现综述如下。

1五苓散配伍益气利水中药

水饮是慢性心力衰竭的三大病理产物之一,同时也是进一步加重心力衰竭的重要因素。CHF患者常见五脏气虚证候,其中心气不足是其他脏器虚衰的基础,也是导致水湿内生的原因。心气虚弱,则鼓动无力,血行不畅,“血不利则为水”;心损及肺,则肺失宣发,“肺为水之上源”,通调失司则水饮内聚;心损及脾,则脾失健运,“脾主运化水液”,水湿不运则湿邪内生;心损及肾,则肾失封藏,“肾主水,司二阴”,开阖失司则水湿蓄积;水湿溢于肌表则为水肿,上泛于心增损心气。《素问•逆调论》:“夫不得卧,卧则喘者,是水气客也。”《金匮要略•水气病脉证并治》“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”皆指出水气是导致“卧则喘”“身重”“少气”的重要原因,而这些症状是CHF的常见临床表现。因此,在治疗上常以利水消肿配以补益心气之法,若见他脏虚损,佐药伍之。运用以利水消肿、补益心气为法的芪甲五苓汤(黄芪30g,桂枝10,防己10g,茯苓20g,白术15g,北五加皮10g,猪苓10g,龟板10g,鳖甲10g,泽泻10g,车前子10g,炙甘草6g)结合常规西药治疗CHF40例,总有效率为92.50%,并可改善CHF患者的脑利钠肽(BNP)、左室射血分数等相关指标。服用利水活血、益气养阴的中药煎剂(黄芪30g,党参15g,麦冬15g,五味子6g,猪苓15g,泽泻10g,白术15g,茯苓15g,桂枝6g,丹参15g,川芎15g,赤芍15g,炙甘草6g)和常规西药12个月,结果提示联合用药患者临床症状明显减轻,生活质量较单纯常规西医治疗患者有显著改善,且可降低血清外周血可溶性血栓调节蛋白(sTM),以保护血管内皮功能。肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋与CHF病情发展密切相关,RAAS系统激活可引起水钠潴留,而且,醛固酮可对心肌和血管造成直接损伤,促进其肥厚及纤维化。五苓散加减方治疗慢性心力衰竭的作用与其调节尿液与调整血压有关。近期研究则认为,这种作用机制可能与抑制Na+-K+-ATP酶的活性及方中药物茯苓主要成分茯苓素的“醛固酮拮抗剂”效应有关。

2五苓散配伍温阳化痰中药

痰浊是CHF的另一病理产物,同时也是导致和加重CHF的致病因素。慢性心力衰竭患者常见阳虚证候,畏寒肢冷,舌淡胖,脉沉是其主要临床表现。在阳虚证候中又以心肾阳虚为主,心为“君主之官”,藏君火,“主一身之阳气”,肾为“作强之官”,藏元阳,元阳为“一身阳气之根”,心阳与肾阳不足,则虚寒内生,无以制水,水湿泛滥,化饮生痰,痰饮上犯于肺则生喘嗽,上扰于心则为惊悸。治法上,《景岳全书•补略》认为:“阳虚者宜补而兼暖”,故当以温补之药治之,《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》提出:“病痰饮者,当以温药和之”。故治疗上,化痰降浊配以温阳化气之法,若见它症,则随症加减。苓武合剂(人参15g,制附子10g,茯苓15g,桂枝15g,白术15g,丹参20g,泽泻15g,猪苓15g,益母草15g,生姜10g,五加皮10g,桑白皮15g,杏仁15g,葶苈子15g)治疗肺心病心力衰竭患者30例,总有效率为90%。有研究认为,痰邪与CHF关系密切,贯穿于慢性心力衰竭病程始终,故推论“伏痰”是造成心力衰竭迁延反复的重要一环,自拟健脾豁痰,通阳泄浊方(汉防己15g,鹿衔草9g,徐长卿15g,附子12g,桂枝15g,黄芪30g,党参30g,陈皮12g,半夏12g,茯苓30g,白术12g,木香6g,砂仁9g,丹参30g,檀香9g,葶苈子9g,杏仁10g,泽泻12g)服用2周,可明显缓解患者咳嗽、气促、心悸和下肢水肿情况,减少痰量。现代研究认为,中医的“痰”与血脂关系密切,董汉良提出高血脂为血中之痰浊,对10种常见疾病的临床研究也表明痰浊患者血清总胆固醇(TC),甘油三酯(TG),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)显著高于对照组。血脂异常与CHF的相关性极高,血脂过氧化产物也被认为是造成心肌缺血与损伤的重要物质。五苓散加减方治疗CHF的机制可能与其能有效抑制TC、TG、LDL-C、LDL-C/HDL-C的升高,降低血中过氧化脂质含量,增加超氧化物气化酶(SOD)、全血谷胱苷肽过氧化物酶(GSH-PX)活性有关。

3五苓散配伍活血化瘀中药

瘀血是CHF的又一病理产物,同样也是导致和加重CHF的关键因素。心衰患者血瘀证候多见,各种因素均会导致血瘀,如因虚致瘀,因滞致瘀,因寒致瘀,因痰致瘀等。关于血瘀证的研究也显示气虚血瘀、气滞血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互阻是血瘀证患者最常见证候,血瘀亦会导致虚、滞、痰、饮。《金匮要略•水气病脉证并治第十四》提出“血不利则为水”,认为血瘀是导致水肿病的原因,《血证论》亦说“病血者未尝不病水”,古代亦常用活血利水法治疗水肿病,以达“血利则水消”的功效,故治疗上,尤要以活血化瘀为重,结合虚实病机,适当佐伍。自拟桃红四物汤合五苓散加减(桃仁10g,红花10g,熟地15g,当归15g,白芍10g,川芎10g,泽泻15g,白术15g,猪苓10g,赤茯苓15g,肉桂10g)结合常规西药治疗41例扩张性心肌病心衰水肿患者,能明显改善扩张型心肌病心衰水肿的各项指标和临床症状,运用临床症状、24h尿量与心功能超声参数等评价疗效,其有效率为98.56%。而且《备急千金方》还提出用丹参、鬼箭羽配合五苓散治疗血分之水肿。近现代学者将该法应用于临床,取得一定疗效。服用具有活血通络,利水消肿作用的芪苈强心胶囊(4粒/次,3次/d)结合常规西药治疗CHF患者96例,可以改善血流动力学及血液流变学,减轻总外周阻力,缓解心力衰竭症状。关于血瘀证实质的研究认为血瘀证与高黏滞血症存在一定联系,血瘀证患者血液流变学改变明显。研究发现CHF患者血液黏度增高,且心衰程度与血液流变学呈正相关,即心衰加重,血液流变学改变亦加重。另外,研究还显示血浆黏度增高与血浆纤维蛋白原含量关系密切。五苓散加减方治疗慢性心力衰竭的作用与改善全血切、血浆黏度、红细胞压积及血小板黏附率等血液流变学参数有关,其作用机制可能与五苓散方中的泽泻具有调节纤维溶解酶原激活物(t-PA)与纤维溶解酶原激活物抑制剂(PAI-1)的表达,恢复纤溶系统的平衡状态,提高纤维蛋白原降解能力的作用有关。

4结语

慢性心力衰竭是多种心脏疾病及与全身疾患的终末阶段,其发生发展的基本机制尚未明确,现代研究认为其与心室重构关系密切,心室重构又与交感神经和肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性增加,神经内分泌和细胞因子紊乱,血液流变学改变等多种因素有关,因此抑制交感神经与RAAS系统的兴奋,调节神经内分泌因子,改善血液流变学是防治CHF的关键。综上可知,五苓散加减方具有利水消肿、温阳化痰、活血化瘀的功效,并且通过调节尿液,调整血压,拮抗体内醛固酮抑制RAAS系统活性,降低血脂与过氧化脂质含量,以及调节BNP、ET等细胞因子,改变血液流变学等作用,改善CHF患者喘憋、心悸、水肿、气促、乏力等临床症状,延缓病程进展,延长生存周期,提高生活质量。也有研究提出五苓散配伍益气养阴中药是治疗CHF的一大法则,但其具体作用机制尚未阐明。上述实验研究多为临床自拟方,研究质量较低,样本量较小,缺乏大样本的随机双盲安慰剂对照试验,同时其具体机制仍需要进一步探索,更高质量的基础与临床研究需要进一步开展。

作者:何浩强;王阶

五苓散加减方治疗慢性心力衰竭研究责任编辑:冯紫嫣    阅读:人次