充血性心力衰竭伴低钠血症治疗范文

摘要：

目的应用托伐普坦对充血性心力衰竭伴低钠血症患者进行治疗，观察临床效果。方法选取我院近两年收治的充血性心力衰竭伴低钠血症患者100例，平均分成2组，实验组予以常规治疗+托伐普坦，对照组予以常规治疗，对血钠浓度、n端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数(LVEF)、体重、尿量、临床症状体征（呼吸困难、肺部啰音、水肿）及不良反应进行观察。结果与对照组比，实验组血钠浓度明显升高，尿量增加、体重下降明显，NT-proBNP下降及LVEF升高程度均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者心衰的症状体征改善情况试验组明显，但两组相对于基线的变化差异无统计学意义(P＞0.05)。结论托伐普坦治疗充血性心力衰竭伴低钠血症患者安全有效。

关键词：

低钠血症；心衰；托伐普坦

心力衰竭是由于心脏器质或功能性的疾病导致心室充盈或射血能力受损而引起的一组以呼吸困难、无力和液体储留为主要表现的临床综合征。常规治疗有扩冠、利尿、强心及抑制神经内分泌系统，但在应用利尿剂过程中常出现电解质紊乱如低血钾、低血钠等，给治疗带来困难。低钠血症已成为预测患者心力衰竭再次发生和死亡的独立危险因子[1]。托伐普坦是一种新型的抗利尿激素受体拮抗剂，在肾集合管抑制水分重吸收，发挥水利尿作用，且无明显的电解质丢失，对治疗心衰有一定价值。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年1月至2015年6月我院充血性心力衰竭伴低钠血症患者，NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级，LVEF＜45%，血钠≤135mmoL/L。试验组50例，男28例，女22例，年龄50~89岁；心功能Ⅲ级23例，Ⅳ级27例;冠心病35例，扩心病11例，风心病4例。对照组50例，男26例，女24例;年龄51~88岁;心功能Ⅲ级24例，Ⅳ级26例;冠心病36例，扩心病9例，风心病5例。两组差异无统计学意义(P＞0.05)。排除标准：①血流动力学不稳定；②严重心动过缓，需安装起搏器；③急性心肌梗死或脑卒中；④血红蛋白＜80g/L；血肌酐高于正常上限2倍，转氨酶大于正常上限5倍或总胆红素＞88.5μmoL/L；⑥肿瘤患者。

1.2方法对照组用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、利尿剂和地高辛等治疗。试验组在常规治疗基础上加服托伐普坦片，初始剂量每次15mg，每日一次，服药后23-24h测血钠值，如与前一天的测量值比增加＜5mmoL/L,且血钠浓度≤135mmoL/L，则调整剂量至每日30mg。服用30mg后仍未达上述要求，则增加至60mg。如服药后血钠浓度＞135mmoL/L或与前一天测量值相比变化量≥5mmoL/L，则不再调整剂量。如用药第一天血钠增加过快(＞12mmoL/L)或血钠浓度＞145mmoL/L，则减少试验药物或暂停下次服药。第1至3天进行剂量调整，第4至7天维持剂量。治疗7天。

1.3观察指标治疗前与治疗第7天两组的血钠浓度、NT-proBNP、LVEF、体重、尿量、临床症状体征及不良反应。

1.4统计学分析。以SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料以±s表示，均数间比较采用t检验;P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1疗效分析

2.1.1治疗前两组血钠浓度、NT-proBNP、LVEF、体重、尿量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后试验组血钠浓度及尿量增加值、NT-proBNP下降值、LVEF升高值、体重减轻值均高于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义（见表1）。

2.1.2治疗前两组患者呼吸困难、水肿、肺部罗音情况差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组心力衰竭症状体征均有改善，试验组较明显，但两组相对于基线的变化差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2安全性分析托伐普坦的不良反应主要为烦渴、口干、尿频，但耐受性好，无明显其他不良反应。

3讨论

在心力衰竭的药物治疗中，利尿剂是治疗的基石。然而，心衰应用利尿剂时常出现电解质紊乱。主要原因：RASS系统长期激活使醛固酮分泌增多，并使水和钠在远曲小管和集合管重吸收增加[2]；心衰致心排血量减少，有效循环血量不足，下丘脑视上核和室旁核神经细胞分泌抗利尿激素增加，水分重吸收增多，造成高血容量、稀释性低钠血症[3]；利尿剂的排钠作用，以及利尿治疗不仅使血钠下降，还会刺激抗利尿激素释放，加重水潴留和渗透压下降。尽管低钠血症患者的临床表现和血流动力学改变与非低钠血症者相似，但仍然是增加住院时间、导致死亡或再住院的独立预测因子。2014年《中国心力衰竭诊断及治疗指南》也将低钠血症作为心衰预后及存活的参数之一。因此，纠正低钠血症成为治疗心衰的重要环节。抗利尿激素即血管加压素有3类受体:V1，V2和V3型，在肾脏集合管存在V2受体，与血管加压素结合可影响加压素的抗利尿作用。托伐普坦是一种新型的口服非肽类选择性血管加压素(AVP)V2受体拮抗剂，通过抑制血管加压素与肾脏集合管V2受体的结合，发挥集合管对水重吸收的抑制作用，增加不含电解质的自由水排出，且不影响RAAS系统和交感神经系统，可明显减轻液体潴留。呋塞米与托伐普坦一起使用，利尿效果可增强。

而且托伐普坦在有利尿剂抵抗的患者中，仍有很好的减轻容量负荷作用[4]。试验中NT-proBNP明显降低，心功能也有改善，可能与体内大量水分排出后，心脏前负荷降低，心室合成和释放BNP减少有关。托伐普坦作为一种新型利尿剂，在心衰治疗中安全有效，有较高的临床应用价值。

作者：刘世秀 单位：山西省太原市中铁三局中心医院