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慢性心力衰竭患者规范化用药研究

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[摘要]

目的:观察规范化用药干预对慢性心力衰竭患者的效果。方法:选取275例心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心力衰竭患者作为研究对象,随机分为干预组140例和对照组135例。干预组患者分别于入院时、住院期间、出院前、出院后第1、2、3个月6个时点,经过评估—制定方案—干预—再评估循环,评价2组患者在出院3个月后的干预效果。结果:干预组与对照组患者对疾病知识和用药依从性提高明显高于对照组(P<0.05);干预组临床不合理用药情况改善显著好于对照组(P<0.05)。ACEI/ARB的使用率、达靶剂量率高于对照组(56.9%和29.2%;35.6%和16.4%,P<0.05),β-受体阻滞剂使用率、达靶剂量率显著高于对照组(48.9%和29.2%,27.6%和16.4%,P<0.05),干预组较对照组患者用药依从性明显提高(干预组从来没有占95.7%~100%,对照组十分经常占31%~56%,P<0.05),干预组较对照组患者因心衰加重再入院率明显下降(16%和33%,P<0.05),2组死亡率无明显差异。结论:规范化用药干预能提高慢性心力衰竭患者有循证医学证据的药物治疗,提高患者用药依从性,降低再入院率。

[关键词]

慢性心力衰竭;规范化用药干预;效果

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是一种常见的、严重威胁人类健康的疾病,为各种心脏疾病发展的严重阶段。虽然许多大规模临床试验和大量流行病学调查结果证实了血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β-受体阻滞剂的应用显著地降低了CHF患者的病死率,但是,国内外流行病学的资料却显示,在实际诊疗过程中,药物治疗的进展并没有明显改善真实世界中心衰患者的预后[1]。国外报道[2],早期CHF患者出院后第3~6个月内再住院率达15%~30%。如何缩小临床试验结果与流行病学数据的差异是真正实现降低心力衰竭患者住院率、改善预后的重要问题。有荟萃分析表明,疾病管理干预可使心衰患者因心衰加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降30%,使再住院及死亡联合终点事件降低18%[3]。目前,国内还没有CHF患者规范化用药干预模式方面的研究,因此,本文通过对CHF患者实施规范化用药干预,研究其干预效果。

1对象与方法

1.1研究对象选择2012年1月-2013年12月在我院心内科住院的CHF患者,按照诊断、纳入和排除标准确定研究对象275例,采用抽取随机数字法将其分为干预组140例,对照组135例。纳入标准:依据陆再英,钟南山主编《内科学》第7版诊断标准,有器质性心脏病基础且为第一诊断;有心功能不全证据,即近半年内左室射血分数(LVEF)<40%、BNP升高符合心力衰竭标准或符合纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ-Ⅳ级;意识清楚、能进行正常交流,并愿意接受干预者。排除标准:肺源性心脏病;先天性心脏病和风湿性心脏病患者;合并其他严重急性疾病;合并CHF以外其他原因导致的躯体活动障碍及精神疾病患者。

1.2研究方法

1.2.1CHF患者药学评估工具及判断标准(1)CHF患者疾病知识知晓度评估:采用《2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》,以后称《指南》。规定的心力衰竭治疗效果评估内容[4]:体质量增加、腿和腹部水肿、食欲很差、腹胀、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、6min步行距离改变等;CHF患者治疗用药知识知晓度评估,采用明星等[5]药师主导的住院患者用药安全教育内容:怎样按医嘱用药、药物的名字、药物的作用(包括减轻或消除症状,减慢疾病进程或预防疾病)、药物的疗程及服用安排、药物的使用说明(包括药物服用须适应的生活方式和工作环境)、药物的副作用或过敏反应,及应采取的做法、潜在的相互作用(包括药物与药物,药物与食物,及药物与疾病间的)、再次开方时的注意事项、所有其他针对单个患者或个别药物的相关知识、药物的储存等。CHF患者用药依从性情况评估,采用Morisky等[6]设计的“高血压患者服药依从性自我报告问卷的4个问题:你曾经有忘记服药的经历吗;你有时不注意服药吗;当感觉更好时,你有时会停止服药吗;当感觉病情更坏时,你会停止服药吗。不依从性表现[7]:①没有按处方取药;②服用错误的剂量;③在错误的时间服药;④一次或多次忘记服药;⑤很快停药。以上内容采用用李克特5点量表法制表,评估、判断标准见表1。(2)临床不合理用药评估:采用高清芳等[8]开展药学监护标准方法的11个问题,制定药学评估量表。结合患者临床实际情况,对患者既往用药、目前用药、出院后用药进行评估。评估、判断标准:每个条目采用李克特2级评分法,“合理”计0分,“不合理”计1分,各条目分值相加为总分。11个条目调查结果均为“0”分,即为合理,得分不小于1的项目,即为不合理,需进行干预。

1.2.2CHF患者规范化用药标准以《指南》为指导,规范化用药评估量表为依据,对干预组每个CHF患者于入院时、住院期间、出院前、出院后第1、2、3个月6个时点,经过药学评估—制定方案—干预—再评估循环,评估干预效果。ACEI/ARB从小剂量用起,逐渐递增,一般每1~2周剂量倍增1次,一直达到患者最大耐受剂量,但保证患者最低血压不能低于110/60mmHg。β-受体阻滞剂从小剂量用起,逐渐递增,一般每1~2周剂量倍增1次,一直达到患者最大耐受剂量,保证患者心率不低于55~60次/min,最低血压不能低于110/60mmHg。

1.2.3药学干预方法对照组在常规治疗的基础上,仅给予入院药学评估及出院后第3个月电话随访,掌握其再入院、复诊情况以及出院后药物治疗情况,并给予评估、记录。干预组在常规治疗的基础上,由专职临床药师对患者及家属开展以下工作:(1)患者入院第1~2天,药师收集其基本信息,建立CHF药历。(2)药师在全面掌握患者信息的基础上,与患者及家属进行交流、沟通。向其介绍自己身份,解释CHF疾病的特点、影响再入院的因素、告知在做好药物治疗自我管理方面药师可以给予他们以帮助。同时,发放《药物咨询联系卡》和《慢性心力衰竭患者教育与指导手册》,以后称《手册》。内容包括:CHF疾病知识(病因、诱因、症状、体征、并发症等)、常用治疗药物知识、禁忌使用的药物知识、生活方式改变、自我监测的内容、心衰的心理教育及家庭的配合等等。并介绍对其进行教育与指导可能花费的时间,通过与患者交流,以取得患者配合。(3)患者入院后第1至出院前一天,药师依据药学评估量表所列内容及判断标准,对其进行药学评估。(4)根据药学评估结果,制定个体化药学干预方案,进行规范化用药干预。对于文化程度低者、高龄患者,主要采用语言教育、提供咨询服务方式。对于文化程度高者或年轻患者,除针对性进行教育与指导外,提供文字材料《手册》,以加深记忆。因患者住院期间时间较集中,患者及家属有足够时间和精力接受教育与指导。因此,应充分利用这段时间,使患者接收系统、完善的教育与指导,使患者及家属在短时间内理解与掌握知识。(5)于患者出院后第1、2、3个月再对其进行随访,了解其再入院、复诊情况以及帮助患者解决出院后遇到的药物治疗方面的问题,并给予相应的教育与指导,目的是强化教育与指导内容,出院以后采用电话随访方式评估干预。每个时点都经过评估—制定方案—干预—再评估循环。(6)药师对患者的初始、变更、出院医嘱进行评估。确认为不合理用药者,一方面与资深医生、护士进行讨论并沟通解决;另一方面,定期将不合理用药医嘱汇总,作为培训内容进行业务学习,并考核。使信息共享,共同提高。(7)药师将干预内容记录在药历中,作为专门的干预记录,从而使得药学干预更为规范并保证其落实到实处。需记录的内容包括:用药干预是否被CHF患者及家属理解、掌握、接受;入院时、住院期间、出院前以及出院随访3个月后药学评估结果、干预方案和干预结果。所有的记录内容需被完好保存以保护患者的隐私,并与国家和卫生系统法律规范相一致。

1.2.4观察指标观察2组CHF患者疾病知识知晓度、治疗用药知识知晓度、用药依从性、临床不合理用药情况、有询证医学证据药物使用情况、再入院率、死亡率。

1.2.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件建立数据库并对数据进行相关处理分析,计量资料采用t检验,计数资料采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1从入组到随访结束没有患者退出或失访,共275例患者完成全部资料的收集。2组患者的年龄、性别、纽约心功能分级(NYHA分级)、B型钠尿肽水平及心力衰竭的病因的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表2。

2.2初次药学评估各项观察指标进行统计学分析,2组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.33个月后2组疾病知识知晓度、治疗用药知识知晓度、用药依从性情况分别是:干预组“了解”占88.6%~90%,对照组“根本不了解”占73.6%~90%;干预组“了解”占92.9%~95.7%,对照组“根本不了解”占57.9%~88.6%;干预组“从来没有”占95.7%~100%,对照组“十分经常”占31%~56%。2组进行统计学分析P<0.05,差异有统计学意义。

2.4临床不合理用药情况3个月后临床不合理用药情况,干预组占1.4%~38.6%,对照组占1.4%~55%。其中“没有适应证而使用药物”干预组为0,对照组占33.6%,如CHF患者预防使用抗菌药物;“患者存在医疗需求或有药物治疗的适应证,但没有得到药物”干预组占1.4%,对照组占55%,如β受体阻断剂、ACEI/ARB类药物,患者有用药适应证,但未及时的给予;“所选择的药物不恰当”干预组占0,对照组占4.3%,如患者应用ACEI类药物出现干咳副作用而不知道及时更换ARB类药物,因此停药;“药物(剂量、剂型、疗程、给药途径、用法)不适宜”,干预组占0,对照组占18.6%,如利尿剂没有坚持最小剂量长期维持;“重复用药医嘱”干预组占0,对照组占23.6%,如双氢克尿噻联合呋塞米利尿;“对已有过敏史的患者使用药物”干预组占0,对照组占1.4%;“已发生的和潜在的不良反应”干预组占38.6%,对照组占52.1%,如应用地高辛出现恶心、呕吐胃肠道不良反应后还继续用药以致出现严重心动过缓;“已发生的和潜在的,有临床意义的相互作用:药物间相互作用、药物与疾病、药物与食物、药物与实验室检查”干预组占23.6%,对照组占31.4%,如患者同时使用呋塞米、螺内酯、ACEI/ARB和补钾药,以致出现高血钾;“药物治疗的目标未充分达到”干预组占0,对照组占1.4%,如患者应用β受体阻断剂、ACEI/ARB类药物,没有按要求及时调整剂量,按出院时剂量长期使用,不能达到最大耐受剂量。两组间进行统计学分析P<0.05,差异有统计学意义。

2.5有询证医学证据药物用药情况出院时2组ACEI/ARB和β-受体阻滞剂的使用率(干预组34.3%和31.8%;对照组25.0%和26.3%)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3个月后干预组ACEI/ARB的使用率、达靶剂量率明显高于对照组(56.9%和29.2%;35.6%和16.4%,P<0.05),β-受体阻滞剂使用率、达靶剂量率明显高于对照组(48.9%和29.2%,27.6%和16.4%,P<0.05),见表3。

2.6再入院率和死亡率出院后3个月时干预组较对照组患者因心衰加重再入院率明显下降(16%和33%,P<0.05)。干预组与对照组死亡率(1.4%和1.5%,P>0.05)无明显差异。

3讨论

在繁忙的工作中,医护人员没有意识到或没有充足的时间对门诊和住院患者进行规范的干预,患者会因没有症状就不到门诊随诊,甚至不遵守医嘱服药。例如:利尿剂使用量不足或过量,引起心力衰竭失代偿或电解质紊乱;随意增减ACEI/ARB或β-受体阻滞剂类药物剂量,使其不能发挥相应作用;随意加用非甾体类抗炎药等心衰禁用的药物;因害怕(或)药物不良反应而停用药物等等。引发心力衰竭加重,从而导致CHF患者症状恶化,不得不住院治疗。分析出现此现状可能的原因:一方面是CHF药物使用与指南比较还有很大的差距[9],另一方面由于在CHF诊断治疗上有相当多的临床医生存在着偏差,使得较多的CHF患者得不到及时有效的治疗,病情延误,预后恶化[10],胡安新等[11]研究发现CHF患者再入院率与对疾病知识知晓度、治疗用药知识知晓度、用药依从性呈负相关,与临床不合理用药呈正相关。因此,也与缺乏对CHF患者有效的干预有很大关系。实施规范化用药干预,使患者及家属了解疾病的发生、发展和转归过程。明白遵医嘱的重要性,不遵医嘱服药、自行减药或停药是心衰加重的主要原因之一,从而纠正了患者在用药方面诸多错误认识和错误行为。通过干预使患者及家属明白,出院后应按时随诊,以保证其治疗的连续性以及药物治疗的有效性,让家属积极参与到患者长期用药的管理中来,从而显著提高了指南推荐药物的使用率和达靶剂量率,规范了患者用药,缩小与指南差距。

强化心衰患者及家属对药物及疾病相关知识的教育,使患者增强治疗疾病的信心,提高其对医务人员的信任感和治疗依从性。当病情出现恶化征兆时,患者能及早就医,避免再次住院,从而减少了再入院率。另外,干预组与对照组死亡率无明显差异,这可能与观察时间较短有一定关系。研究发现,规范化用药干预的实施明显提高了CHF患者对疾病和治疗药物知识的知晓度,提高了患者用药依从性,明显改善了患者临床不合理用药情况。由于我院地处郊区,收治的患者以农村居民为主,经济状况差且多数文化程度较低,甚至文盲。一般入院时病情较重,且住院时间较短。许多药物如ACEI/ARB和β受体阻滞剂还未启用或启用后未来得及调整剂量,患者便已出院。所以患者出院时ACEI/ARB和β受体阻滞剂的使用率和靶剂量达标率两组间无显著性差异,但也说明这部分患者更需要通过随访、提醒、教育、监督等手段促进患者自我管理,提高依从性,从而达到改善心衰患者预后的目的,对这部分CHF患者开展规范化用药干预其意义更大。

4结论

实施规范化用药干预,能使患者及家属积极主动的参与到其治疗管理中来,更好的管理自己。明显提高了CHF患者对疾病和治疗用药知识知晓度,用药依从性,改善临床不合理用药情况;提高指南推荐药物的使用率和达标率,降低患者的再入院率。相信随着研究时间的延长,能更客观地评价干预措施对CHF预后及其经济学意义,是符合我国国情的疾病管理模式。

作者:胡安新 徐冬梅 周华 邱波 王同成 单位:济南市第三人民医院

慢性心力衰竭患者规范化用药研究责任编辑:杨雪    阅读:人次