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围产医学学科的兴起

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作者:符玉良单位:广州市妇婴医院高危产科

围产医学(PerinatalMedieine)是研究分娩前后一定时期内,危害孕妇本身及胎儿的各种疾病和胎、婴儿生理与病理的一个新兴边缘学科。

围产期与围产医学

国际上围产期的划分方法有:

1.孕28周至出生后7天(胎儿出生体重)1000克)。

2.孕20周至出生后28天(胎儿出生体重)500克)。

3.孕金8周至出生后28天(胎儿出生体重)1000克)。

4.从受精卵着床和胚胎形成至产后7天。

根据世界卫生组织(WHO)推荐和国际妇产科学会(FIGO)通知,以1976年公布的上述的第I种为围产期医学统计标准。世界上多数国家,包括我国均采用此标准。经过10多年来的努力,目前不少发达国家,甚至我国北京、上海等先进地区,已采用“全围产期”标准,即从妊娠开始至产后28天,甚至继续随诊至2岁儿童。围产医学摒弃了以往只侧重母亲而让胎儿多冒险的陈旧片面观点,以降低母胎围产期死亡率及伤残率为宗旨,把母胎视为一个整体的母子并重医学,亦称“母子医学”。它是包括胎儿生理学、生物化学、内分泌学、病理学、药理学、畸形学、先天性遗传病学、代谢性疾病学、社会心理学、流行病学等多学科交叉的边缘医学。作为围产科医师既是妇产科医师,又是孕产期的内科医师,即近10年来新兴的“产内科医师”。作为围产科医师需要掌握胎儿监护和新生儿抢救等多种知识技能。例如:胎儿宫内监测、B超胎儿监护、胎心宫缩电监护、胎儿心电图、胎儿镜、羊膜镜、产前诊断、羊水分析、羊膜腔内治疗,低于1。鲍早产儿和其他高危儿急救重点新生儿监护室(Nlcu)的急救医疗技术。

高危妊娠

高危妊娠(highriskpregnaney),广义上包括所有的病理产科,而狭义上是指妊娠后危及母胎的死和(或)伤残的病理诸因素。包括固定因素(既往、产前、慢性疾病)和相对因素(妊娠后出现的异常)。特别是严重的妊娠合并症(,合脏病、肝病、肾病、糖尿病),严重的妊娠并发症(妊娠高血压综合征、胎盘早剥、前置胎盘、骨盆异常、多胎妊娠、胎位异常)及不良生育史(遗传病、畸胎死胎史)等。国际公用Noesbitt的百分法,以高危绝对与相对因素计分,高于70分为高危妊娠。我国多采用倒扣分法,即累加扣分高于30分为准。常规全孕期动态三次评分:首诊,孕28一37周,入院。高危妊娠归入高危门诊、高危病房及产科重点监护室(OICU)专门监护,以早期掌握高危孕妇情况,使高度危险者有机会妊娠并安全分娩。所以高危妊娠监护是围产医学核心,能大幅度降低妊娠死亡率。

围产期管理

围产期管理即围产期保健制度,是围产医学的基础。

1.孕早期(Firs:trimester):妊娠诊断确立至孕12周(3个月),行孕早期登记、建立围产保健卡,初步筛查包括基础体重、身高、血压、血色素、尿糖、尿蛋白、心肺听诊等,以便及早发现内、外、妇科合并症,并行产前遗传咨询,对不宜妊娠者要早期终止妊娠。对阴道出血者需行B超妊娠囊(GS)检查,以杜绝盲目安胎所造成的医源性过期流产、葡萄胎误诊或女胎男性化等后遗症。

2.孕中期(Seeondtrimester):监护转向胎儿筛查。B超测胎儿头臀径长度(CRL)协诊胎龄以早期纠正预产期。西方一些国家已开始孕中期胎儿主要脏器27对血管的血流频谱监测,我国亦开展了胎儿外形异常的筛查(无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿综合征等),以求于28周前(围产I期)终止妊娠以降低围产儿死亡率及先天缺陷率。

3.孕晚期(Thirdtrimedter):孕28周后进入围产I期,焦点转向妊娠并发症的诊治,如妊娠高血压综合征(简称“妊高征,’)、胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破、早产等。每2周行产前常规检查一次,填划“妊娠图”,对宫高增长停滞或持续低于第10百分位者疑为胎儿宫内发育迟缓(IUGK),排除胎儿畸形后应及时积极治疗。孕37周后为足月,每周产前检查一次,重点监测胎盘功能,对胎盘成熟度为IA者应加强B超测量羊水量,其中羊水指数(AFI)较羊水囊最大深度(AFV)更有价值。

孕40周后为超期妊娠,应警惕胎盘老化、羊水量急剧下降、胎死宫内等。用B超测量胎儿小脑横径(C)、核实胎龄及预测男胎儿体重,原则上要消灭过期妊娠(大于42周)。对足月胎头迟迟不入盆者,可经彩色B超排除脐带绕颈等异常后,辅以胎监催产素负荷试验(()CT)决策分娩方式,即视胎儿能否承受分娩宫缩缺氧负荷方行试产。

4.分娩期:产时监护最大突破是国内外较广为应用的“产程图”,它把宫口开大与胎头下降值用曲线图划于同一张表格表示,将宫口开大3cm后6小时标警界线,其后连小时为处理线。将第二产程控制于1.5一2小时内胎儿娩出,它有效地协助接生人员决策结束分娩的时限与产式,减少头位难产的产伤率。另一突破是产程胎监(CST),监护胎儿宫内缺氧窘迫的频发性晚期减速及变异减速,适时终止妊娠避免发展成宫内失代偿的代谢性酸中毒,减少新生儿窒息的缺氧缺血性脑病发生。

5.产褥新生儿期:胎儿娩出后便结束分娩,2小时内产妇最易发生产褥异常,如:羊水栓塞、产后出血至弥漫性血管内凝血(DIC)等,故应留在产房严密临护。分娩24小时后的晚期产后出血,于10天左右多为胎盘残留,剖宫产术后2~3周出血常为子宫切口愈合不良,产后l个月左右的阴道大出血应警惕绒毛膜癌。随着围产医学进步,90年代后产伤性新生儿颅内出血已明显下降,但早产儿、高危产儿及新生儿重度窒息等仍是产儿科共同面对的难题,大多数医疗机构已让新生儿科医师进入产房,共同合作抢救病理新生儿。

迅速发展的胎儿监测

围产医学进展最迅速的是胎儿监护领域,从简单的胎心听筒到多种生物电子监测仪器,无疑国际公认倡导的是无创伤性胎儿监护技术。

1.胎监(胎心率一宫缩电子监护):已普及到广大农村基层医疗机构,但无负荷试验(NST)受胎儿醒睡周期干扰,假阳性率可高达4。~7。%,不能作为终止妊娠唯一的指标,否则会盲目增加剖宫产。

2.生物物理(BPS)5项评分:除NST外,B超检查的胎动(FM)和胎儿呼吸运动(FBM)亦受胎儿醒睡影响有假阳性;胎儿肌张力(FT)明显下降时胎儿常已进入濒临阶段;但羊水量(八FV/AFI)仍是最有效、最实用的胎儿宫内安危的客观指标。胎死宫内者常有胎动消失24小时或羊水指数小于3~4cm。故孕妇自数胎动的自我监护和孕38周后羊水量B超监测,已成为孕晚期最切实可行的必要措施。

3.B超脐带监护:¹彩色B超监护脐带绕颈,因多圈紧勒或并躯干肢体缠绕往往影响胎头入盆。º多普勒监测脐血流,收缩末期/舒张末期(A/B比值)孕晚期大于3,提示脐血流动阻力升高。若出现舒张末期正向血流缺失的脐血流频谱,预示胎儿宫内死亡率高于50%。其较胎儿生物物理评分更先出现,已为国内外广大围产医师所接受。

4.胎儿生物化监测:胎儿胎盘功能测定有尿雌三醇(E3),以持续低值(lomg/24小时尿)或下降幅度大于25%以上为警戒值,但受尿量与排汗量干扰。近年多开展胎盘泌乳素(HPL)及妊娠特异性糖蛋白(SPl)测定胎儿成熟度,测定重点在胎肺,其中羊水表面活性物质的磷脂酞甘油(PG)阳性出现最具临床意义,而且不受羊水血粪污染影响。

围产期死亡率

衡量围产医学质量的三大标准:孕产妇死亡率,围产儿死亡率,»新生儿后遗症(障碍儿,发生率)。母婴死亡率现已成为衡量一个国家或地区发展的综合指标之一。国际上孕产妇死亡率差异极大,发达国家最低达4/10万,发展中国家最高达1800/10万。1991年我国30省市统计为87.8/1。万,直接产科死亡原因为间接产科原因的2.9倍。产科四大死亡原因为:产科出血、产科感染、妊高征、妊娠合并心脏病。产科感染已降为第四位、第五位是羊水栓塞,第六位是合并肝病。围产儿死亡率国内城市要求低于巧%。,其死因依次为新生儿窒息、早产、宫内生长发育迟缓、先天畸形。国内不少地区已实行围产期死亡评审,以提高医护人员的共识。然而妊娠期特有的、病因不明的、发病率较高的妊高征和早产等防治,仍是围产医学面临的主要难题,需要多学科共同努力攻克。

围产医学学科的兴起责任编辑:陈老师    阅读:人次