论胃内镜下肌切开术治疗糖尿病胃轻瘫范文

关键词：糖尿病；胃轻瘫；胃经口内镜下肌切开术

胃轻瘫是指无机械性梗阻的情况下胃排空延迟，病因包括麻醉剂使用、吸烟、糖尿病和外科术后并发症等，部分患者病因不明［1］。糖尿病胃轻瘫的原因考虑与长时间血糖过高、自主神经病变有关，随着糖尿病病程延长，胃轻瘫的发病率随着上升。患者病程长、易反复，严重影响生活质量。当前，内镜治疗已广泛应用于消化道疾病，经口幽门切开术（per－oral　pyloromyotomy，POP）亦称胃经口内镜下肌切开术（gastric　per－oral　endoscopic　myotomy，G－POEM），是内镜黏膜下剥离术的衍生技术，多项研究显示，G－POEM治疗胃轻瘫安全可行，临床有效率高，而合并不良事件发生率低，可能是胃轻瘫潜在的一线治疗方案［2－4］。目前，G－POEM尚未在临床广泛开展，我科近期采用G－POEM治疗糖尿病胃轻瘫1例，效果良好，现报道如下。

1　临床资料

患者男，43岁。因恶心、呕吐1年余，再发伴呕血1周入院。患者于1年余前无明显诱因出现恶心、呕吐，进食后发生，呕吐物为多为胃内容物，伴腹痛、腹胀、反酸、嗳气，曾于多家医院就诊，诊断为2型糖尿病性胃轻瘫，药物治疗效果欠佳，1周前上述症状再发，伴呕吐后少量呕血，于我院就诊。既往确诊2型糖尿病5年，目前行胰岛素降糖治疗，有高血压史1年余，口服氨氯地平降压。体检：T　36℃，P87次／min，R　20次／min，BP　146／104mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。下腹部局限性膨隆，轻压痛，余体征为阴性。全腹部CT示：①胃腔少许高密度影，出血？②双侧输尿管稍迂曲、积水；③膀胱左后壁稍膨出；④直肠壁不均匀稍增厚。心电图正常。入院后检查：血常规：白细胞数（WBC）5．77G／L，血红蛋白（HGB）106g／L，血小板数（PLT）173G／L；肝功能：白蛋白（Alb）35．6g／L，余正常；电解质、肾功能、凝血功能基本正常；胃镜示：反流性食管炎（B级），慢性浅表性胃炎伴糜烂（Ⅱ级）；胃电图示：（餐前）：整体胃胃电节律餐前异常，临床主要表现为过缓30％，胃窦胃电节律餐前异常，临床主要表现为过缓29％；（餐后）：整体胃胃电节律餐后异常，临床主要表现为过速34％，胃窦胃电节律餐后正常，正常慢波为71％，（功率比）整体胃餐后／餐前胃电主功率比（PR）＞1．0正常，临床主要表现为餐后主功率增加；胃窦餐后／餐前胃电主功率比（PR）＞1．0正常，临床主要表现为餐后主功率增加；上消化道钡餐示慢性胃炎、胃动力不足。详见图1A。

患者糖尿病胃轻瘫诊断明确，既往行药物治疗效果欠佳，经患者及家属知情同意，于2020－06－12行G－POEM，以日本Olympus　Q260G胃镜观察全胃，见幽门狭窄，胃镜勉强通过，在胃窦前壁距幽门约5cm处行美兰肾上腺素0．9％氯化钠溶液溶液行黏膜下注射，采用Dual刀纵行切开黏膜层2cm，暴露并分离黏膜下层，建立黏膜下隧道，术中处理微小血管出血，隧道至超过幽门环0．5cm，于隧道入口1cm处切开幽门环肌直至隧道终点处，冲洗隧道，创面止血，以6枚钛夹封闭黏膜窗，见幽门开放良好（图2）。手术过程顺利，观察患者无皮下气肿大，术后安返病房，禁食水，行耐信抑酸、左氧氟沙星针抗感染补液及营养支持治疗，术后第3天患者恢复流食，自觉腹痛及恶心、呕吐较前缓解，术后第6天复查上消化道钡餐示胃张力中等，胃幽门管开放自如，无明显造影剂滞留（图1B）。给予办理出院，嘱患者院外继续行抑酸药物治疗，术后电话随访，患者腹痛较前缓解，进食后无恶心呕吐，现仍在随访中。

2　讨论

胃轻瘫治疗方案包括调整饮食、药物治疗、腹腔镜下幽门成形术及外科手术等。常用的治疗药物，包括动力药，如莫沙必利、伊托必利、多潘立酮、红霉素等，药物能够提高胃动力、加速胃排空，缓解症状，但多为对症治疗，停药后易反复，且不良反应发生率高，不宜长期服用；营养神经药物，如甲钴胺，有缓解周围神经病变、减轻神经痛等效应，但治疗糖尿病胃轻瘫作用有限。药物治疗可以一定程度上缓解患者症状，但药物不良反应多，且常常难以维持，易复发，需长须服用，总体效果欠佳。胃电刺激可以控制难治性糖尿病或特发性胃轻瘫患者恶心、呕吐等症状，但并没有加速胃排空或者提高患者生活质量［5－6］，部分患者症状可能会复发或持续出现［7］。肉毒杆菌毒素治疗胃轻瘫有效，但效果的持续时间短；尽管支架治疗可以改善胃轻瘫，但支架移位限制了支架植入的应用。

胃轻瘫的手术治疗也做了大量研究，腹腔镜幽门成形术完全切断幽门括约肌，从而达到扩大幽门流出道的目的，便于胃排空，该方法用于治疗胃轻瘫安全有效，且能够解决良性或迷走神经损伤引起的胃瘫［8］。但手术均为侵入性操作，创伤大，且手术不能完全避免术后其他治疗，亦限制其广泛应用。因此，亟需更加积极有效的治疗方案来改善患者症状、提高生活质量。G－POEM是一种胃轻瘫的新兴疗法。2012年，研究者首次在猪模型中证实内镜黏膜下幽门切开术安全有效［9］；次年，Khashab等［10］首次采用G－PO－EM治疗胃轻瘫患者，术后患者症状显著缓解，自此，胃轻瘫内镜治疗进入新的阶段。G－POEM可增加幽门的最大直径，但不会增加最小直径和幽门扩张性，即该疗法可增强幽门开放性，但可能不会损害其闭合性［11］。多数患者术后症状有所改善，尤其是呕吐和食欲不振等症状，且术后有效率达71．4％～81．6％［12］；效果与腹腔镜幽门成形术相当，但创伤显著减小［7，13］。对于G－POEM手术步骤、幽门肌切开长度和深度等问题尚未形成共识，本研究中笔者将黏膜下隧道的近端定位在距幽门约5cm处，垂直于幽门建立隧道至十二指肠球部，在隧道内用黏膜切开刀于幽门近端2cm处切开幽门环形肌至越过幽门环0．5cm，最后封闭隧道。患者术后未发生穿孔、出血等并发症，且呕吐症状缓解明显。目前认为，G－POEM可以治疗多种类型胃轻瘫。2016年，周平红等［14］首次在国内应用G－PO－EM治疗外科术后胃流出道梗阻（幽门痉挛），患者近期疗效显著。谭佳成等［15］采用G－POEM治疗胃大部切除术后胃轻瘫长期有效率高。贺德志等［16］认为G－POEM治疗不同类型的难治性胃轻瘫短期疗效确切，可改善患者症状及胃排空功能，对外科术后及特发性胃轻瘫患者疗效更佳。G－POEM的不良反应发生与纵向黏膜切口、使用钩刀使用夹子进行黏膜闭合以及内镜医师的经验等因素有关，常见的不良反应包括腹痛、黏膜切开及腹膜炎［17］，但不良反应发生率低，腹腔镜可以解决术中穿孔等严重并发症［18］。鉴于G－POEM仍是一项新技术，欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）指南建议仅在药物治疗失败时才考虑G－POEM［19］。本中心采用G－POEM治疗后患者近期效果好，未出现不良反应，现仍在随访中，相信随着研究的不断深入，G－POEM未来在胃轻瘫治疗中将会更加普及。

作者：刘晓波 徐文 孙传涛 王茂生 郭艳 郜元军 李胜保 单位：十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院消化内科