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分期辨治糖尿病周围神经病变的经验

2020/04/07 阅读:

1病因病机

在中医古籍中并无与糖尿病周围神经病变相对应的病名,但根据其临床表现可归属于中医学“痹证”“痿证”“麻木”“不仁”等范畴。“糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿”[4]将其定义为“消渴痹证”。中医学认为阴虚燥热是消渴病的基本病机[5],燥热为阳邪,易伤阴耗气,气为血之帅,气虚则血运无力,血行不畅,停而为瘀,正如《医林改错》中所说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”阴虚日久,阴损及阳,必然导致阴阳两虚,阳虚寒凝,亦致血瘀。虚热内盛,耗灼津液,炼液成痰;痰瘀互结,痹阻脉络,不通则痛。同时,气能生血,气虚则血虚,络脉失养,不能濡养四肢,不荣则痛。故消渴病日久可产生阴虚血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、阳虚血瘀以及痰瘀阻滞等病机变化,继而变生疼痛、麻木、烧灼感、肢体发凉、萎缩等症状。糖尿病周围神经病变由糖尿病逐渐发展而来,与叶天士提出的“久病致瘀,瘀致久病”观点相合。卜教授认为本病乃消渴病日久失治,导致气血阴阳亏虚,在此基础上夹有痰浊、血瘀而发病,认为痰瘀阻络为本病的发病关键。

2分期辨治

2.1早期益气养阴,行血通络

早期患者常见手足麻木乏力,末端时有刺痛,夜间尤甚;少气懒言,神疲倦怠,动则汗出,或口干多饮,五心烦热;舌质红,舌体偏瘦,少苔,脉涩而无力等临床表现,证属气阴两虚,兼有血瘀络阻。治疗以益气养阴为主,行血通络为辅,方用卜教授经验方滋膵通脉饮加减。该方由张锡纯《医学衷中参西录》的“滋膵饮”加活血通络药物组成,全方药味:黄芪、鬼箭羽、生地黄、山药、山茱萸、桃仁、红花、地龙、川芎、石斛、川牛膝、水蛭、甘草。方中黄芪乃补气之要药,气为血之帅,加强补气之功,可助行血通络;鬼箭羽既能破瘀散结,又可活血止痛,适用于瘀血阻滞之证,二者合而为君。生地黄养阴生津,助黄芪以治气阴两虚之本;山药、山茱萸滋补肝肾;桃仁、红花破瘀行血,祛瘀生新;地龙通络但不伤络;水蛭化瘀通络,善除络中之瘀血,上述7味为臣药。川芎味辛、性温,《本草汇言》谓其“痛痒疮疡、痈疽寒热、脚弱痿痹、肿痛却步,并能治之”;石斛味甘、性平,《证类本草》言其“除痹下气,补五脏虚劳羸瘦,逐脚膝疼冷痹弱,可以轻身延年”;川牛膝补肝肾、强筋骨,通经活血,引药下行,上述3味合为佐药。甘草为使,调和诸药。诸药合用,共奏益气养阴、活血通络之功[6]。随症加减:烦渴不止者,酌加玉竹、乌梅润燥止渴;失眠盗汗者,酌加黄柏、知母、酸枣仁、煅牡蛎滋阴清热,养心安神。

2.2中期养血活血,化痰通络中期患者多表现

为头晕、心悸、肢体麻木、小腿转筋、面色不华、爪甲色淡、舌淡、脉细涩等。治以养血活血、化痰通络为法,方选桃红四物汤加减治疗。桃红四物汤养血活血,动静结合,补血而不易壅滞。此外,卜教授常加三七、丹参、鸡血藤等活血通络药。现代药理研究证明,三七有明显抗凝、抑制血小板聚集、防止血液黏度增加的作用[7];丹参活血通经,可以增加局部组织微循环的血液灌注[8];鸡血藤对造血细胞有明显刺激作用[9],三者加强活血通络之功。卜教授认为,补血时可适当选用行气化痰之药,如木香、陈皮等,使之补而不滞,行而不伤。同时应结合患者脾胃情况,逐渐增强养血力度。随症加减:头晕较甚者,酌加天麻、刺蒺藜定眩止晕;小腿转筋者,酌加木瓜、伸筋草缓急止痉。

2.3晚期温阳散寒,通络止痛

晚期患者症状多见倦怠乏力、汗出恶寒,尤以下肢末端恶寒、疼痛剧烈为主,舌淡而胖、边有齿痕,苔白滑或白腻,脉沉微等阳虚表现。治疗过程中应重视温阳散寒、通络止痛,常选用黄芪桂枝五物汤加减治疗。黄芪桂枝五物汤出自张仲景《金匮要略》,由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣组成,具有益气温经、和营通痹的功效。原方选用生姜发散风寒,然糖尿病周围神经病变之寒多为阳虚里寒,故易生姜为干姜,取干姜守而不走之意,温阳通络以散血脉之寒邪;大枣甘缓,不利于血脉运行,故去之。此外,对于双下肢水肿,小便清长,大便稀溏,舌质淡,舌体偏胖,苔白,脉沉细者,卜教授常在黄芪桂枝五物汤基础上配合真武汤治疗。随症加减:恶寒甚者酌加制附子、炙麻黄、细辛;疼痛甚者酌加全蝎、蜈蚣、地龙。

3中药足浴外洗治疗

临床上卜教授注重内外合治,在中药内服的同时,常配合其独创的豨莶通络液外洗治疗。豨莶通络液由豨莶草、红花、没药、鸡血藤、五加皮、艾叶、苦参、忍冬藤、透骨草9味药组成,具有祛风除湿、活血化瘀、通络止痛之效[10]。中药足浴能使药物有效成分通过皮肤腠理及毛细血管吸收,使气血经络畅通,局部循环得以改善。

4重视化痰祛瘀治疗的主导地位

卜教授认为,痰浊瘀血既是糖尿病周围神经病变的病理产物,又是该病的主要致病因素,痰瘀阻络贯穿糖尿病周围神经病变的整个过程,故在治疗过程中均加用化痰祛瘀的药物。根据患者痰瘀阻络程度,酌情选用桃仁、红花、牛膝、三七、水蛭、地龙、鬼箭羽、鸡血藤、忍冬藤等药物。

5典型病案

胡某,男,57岁。因血糖升高5年余,伴双下肢麻木、刺痛1年就诊。平时服用西药磺脲类和双胍类降糖药,血糖控制不佳。近1年来出现双下肢麻木、刺痛,活动受限。西医诊断为糖尿病周围神经病变,曾采用甲钴胺等西药治疗,效果不佳。刻下:口干咽干,气短乏力,五心烦热,头晕,食欲不佳,夜寐差,下肢麻木,刺痛,夜间痛甚,大便偏干。舌质暗红、少苔,脉沉细。辨证为气阴两虚、血瘀络阻证。治拟益气养阴,活血通络。处方:黄芪30g,太子参10g,五味子6g,麦冬10g,鬼箭羽30g,生地黄15g,山药15g,山茱萸15g,桃仁10g,红花10g,地龙10g,川芎10g,石斛15g,川牛膝10g,鸡血藤30g,夜交藤30g,桂枝10g,神曲15g,甘草6g。水煎服,每天1剂。同时辅以豨莶通络液外洗治疗,方药如下:豨莶草100g,红花20g,没药20g,鸡血藤60g,五加皮30g,艾叶60g,苦参20g,忍冬藤60g,透骨草30g。水煎外洗双下肢,每天1次。二诊:用药1个月后患者肢体麻痛等症状明显好转,精神状态明显改善,可持杖步行散步,嘱患者坚持每天泡脚外洗治疗。再次复诊时患者诸症均有明显改善,已无需拄杖,可自行散步,仍嘱坚持用药半年。

6小结

近年来,随着人们生活水平的改善及饮食结构的改变,糖尿病发病率呈逐年递增趋势。DPN是糖尿病病程发展中常见的并发症之一,也是糖尿病患者致残的主要原因[11],其发病率与病程密切相关。对于本病的治疗,卜教授提出以益气养阴、养血活血、温阳散寒、化瘀通络为治则,强调对患者进行个体化整体治疗,针对病因、病机、病情发展的不同时期,结合患者的个体特点以综合防治,配合中药足浴外治,可以进一步提高临床疗效,改善患者的生活质量。

作者:叶震 卜献春 单位:湖南中医药大学 湖南省中医药研究院附属医院

分期辨治糖尿病周围神经病变的经验

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