浅谈糖尿病病人自杀风险因素与预防范文

摘要:通过文献回顾分析,从人口学特征、性格特征、临床表现和神经内分泌4个角度分析2型糖尿病病人自杀意念和行为与病情发展的关系,从筛查、病情监测、药物和行为管理4方面提出了病人自杀预防策略。

关键词:2型糖尿病;自杀;共病;预防;综述

我国是世界上糖尿病病人最多的国家2013年有10.9%的中国居民患糖尿病,前期患病率为35.7%,估计达到3.88亿人[1]。糖尿病起病隐匿及其慢性病程,会导致病人并发症多发且医疗费用较高,使病人产生巨大的生理和心理压力[2]。2型糖尿病病人的自杀风险是正常人的2倍,有自杀意念者患糖尿病及发生并发症的风险高于无自杀意念者[2]。糖尿病和自杀都是复杂的全球性健康问题[3],给全球卫生保健系统造成巨大的健康和经济负担[4]。2型糖尿病和自杀意念与行为相互作用,使病人的躯体和心理健康状态形成恶性循环。国内外很多研究探讨了糖尿病病人的自杀风险和自杀死亡率,但是国内尚无深入探讨2型糖尿病病人与自杀风险关系的研究。本研究旨在了解2型糖尿病病人的自杀风险因素,为临床护理人员制定合理的护理计划,引导病人躯体和心理健康良性发展提供借鉴和参考。

12型糖尿病病人的自杀风险

2型糖尿病是一种由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素相对不足的慢性疾病,需要结合病人自我管理、家庭支持、健康教育进行持续的治疗[5],长期病程对经济水平、社会关系、健康状态的负面影响会增加2型糖尿病病人自杀意念和行为的发生率[6]。自杀包括自杀意念和自杀行为,即有自杀想法但未实施和实施过自杀想法或计划[7],是生物、心理、社会等多方面因素共同作用的结果[8]。自杀意念和行为均会对2型糖尿病病人系统性、持续性的治疗产生不良影响。2型糖尿病与自杀都是复杂性的健康问题,涉及病人生理、心理、社会等因素相互影响和作用,本研究主要从人口学特征、性格特征、临床表现和神经内分泌4方面探讨两者之间的联系,了解2型糖尿病病人的自杀风险因素和预防措施。

1.1人口学特征

2型糖尿病病人中自杀意念和行为的高危人群主要有以下人口学特征:①年龄,患有2型糖尿病的中老年人自杀风险高于同病种其他年龄段的人群,一方面中老年人自杀意念和行为的发生率高于其他年龄段人群,并且与青少年病人相比自杀倾向和行为不易于被察觉,是自杀的独立危险因素[9];另一方面2型糖尿病多在35~40岁之后发病,随着年龄增加,2型糖尿病躯体症状和并发症会加重,自杀发生率也会升高[10]。②性别,2型糖尿病病人中女性比男性自杀意念发生率高,但男性的自杀手段与女性相比具有致命性,自杀死亡率高[11]。③自杀史,不仅是病人及其家人自杀的历史,病人人际交往过程中遭遇的自杀事件也会成为病人产生自杀意念和行为的诱因。④经济水平低[12],2型糖尿病需要终身用药,家庭收入低的病人依从性较差,会导致血糖水平控制能力偏低,躯体症状和并发症的发生发展较快,病人可能因为经济压力和疾病负担产生自杀意念和行为。⑤教育水平低[13],2型糖尿病需要结合饮食和运动等自我管理控制病情,一方面教育水平低的病人自我管理能力一般低于教育水平高的病人,导致血糖水平波动和病情发展;另一方面容易受到病情恶化的不良影响导致抑郁、焦虑情绪甚至自杀意念的产生[14]。⑥独居[15],多见于丧偶、离异、未婚的2型糖尿病病人,一方面长期病程对病人躯体和心理健康的不良影响可能导致病人抑郁症的发生;另一方面人际交往的减少可能导致病人出现社交障碍[16],这两种心理疾病使病人的自杀风险增加。因此,具有上述人口学特征的人群患2型糖尿病和产生自杀意念和行为的可能性高于一般人群[17]。

1.2性格特征

性格是个体在对现实的稳定态度和习惯了的行为方式中表现出来的人格特征,是在后天社会环境中逐渐形成的,受人的价值观、人生观、世界观的影响,人格特点与糖尿病存在一定的相关性[18]。2型糖尿病病人中自杀风险高的人群具有以下性格特点:①情绪控制不良,主要包括抑郁和焦虑,抑郁症状主要包括持续情绪低落、快感缺失、睡眠障碍、负罪感等心理体验和躯体表现[19],焦虑症状主要是因为应激唤起水平降低、问题的负性面被放大,导致焦虑和担心情绪频繁发生[20]。②自我形象管理失调[21],一方面表现在不注重形象和卫生管理;另一方面超重或肥胖,是2型糖尿病发生、发展的危险因素,会导致个体低自尊水平。③行为不稳定伴有冲动性行为,尤其是饮食和运动行为的不稳定会导致病人血糖控制的不稳定,伴有的冲动性行为使得病人在病情恶化的情况下自杀风险增大。④不善于人际交往,谨慎、保守、过于自制等人际交往特点会使2型糖尿病病人社会支持的利用度和有效性下降。上述性格特征在边缘型人格障碍病人中多见,也是自杀群体最常见的人格障碍特点[19]。具有以上特点的2型糖尿病病人压力应对和问题解决能力低于性格外向主动的病人,一方面会导致病人依从性和自制力偏低,不利于血糖水平和并发症的管理与控制;另一方面可能存在社会支持系统不足、自尊水平低下的问题,导致抑郁或自杀意念的发生率高。

1.3临床表现

2型糖尿病与自杀意念形成恶性循环,两者相互作用导致2型糖尿病病人的躯体症状和并发症发生、发展加快,甚至出现自杀行为。自杀意念导致2型糖尿病发生的可能性增加,影响病人血糖水平的控制,会导致急慢性并发症的发生、发展加快。2型糖尿病对自杀意念和行为的影响主要表现在以下方面:①共病,2型糖尿病病人常存在多种慢性疾病或躯体和心理共病,如冠心病、高血压、抑郁症等增加了病人疾病压力和自杀风险[9]。②糖尿病痛苦[22],是在2型糖尿病病程发展和治疗过程中产生的负性心理表现,会影响病人的血糖控制、自我管理和生活质量。③慢性并发症[23],2型糖尿病微血管和神经的慢性损伤引起的肾脏和视网膜等组织器官病变会导致病人自杀风险增高[24]。④躯体症状,如活动耐力下降、肢体麻木、刺痛等症状严重影响病人生活质量[25]。⑤体质指数(BMI),BMI是2型糖尿病病人评估体重控制和运动效果常用的指标,数值过高的病人抑郁和自杀的风险高于其他病人[21]。临床表现是护士评估病情和制定护理计划最直接的指标,掌握2型糖尿病病人躯体症状、心理状态和急慢性并发症的动态变化,可以为医护人员和病人了解病情和制定治疗、护理计划提供依据。

1.4神经内分泌特点

2型糖尿病病人中以下具有神经内分泌特点的病人自杀风险偏高:①胰岛素和血糖水平,一方面血糖水平控制不理想或波动幅度过大会削弱病人的管理意识;另一方面自杀未遂的糖尿病病人的脑脊液胰岛素浓度高于一般病人,容易引起脑部并发症和认知障碍。②糖皮质激素,糖皮质激素水平升高会引起脂质堆积和肥胖,增加了2型糖尿病患病风险,自杀意念导致机体代谢减弱造成脂质堆积,加重2型糖尿病胰岛素抵抗和血管并发症[26]。③脑源性神经营养因子(BDNF),血清BDNF水平偏低是2型糖尿病病人的病理、生理特征之一;有自杀意念的病人血清BDNF水平低于一般人群,导致机体葡萄糖代谢和胰岛素敏感性的改善不足,造成胰岛素抵抗发生、发展[27]。④炎性因子,氧化应激和炎症反应造成的促炎性因子增加会诱发焦虑、抑郁情绪[28],增加了2型糖尿病病人自杀风险。⑤下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA),血清高血糖状态激活HPA轴会诱发神经系统产生抑郁症状,在疾病压力的作用下可能导致自杀意念的产生。有抑郁症的2型糖尿病病人自杀风险是一般2型糖尿病病人的2~3倍[9]。上述2型糖尿病病人神经内分泌改变对自杀意念和行为的影响主要是以抑郁症为中介,是自杀意念和行为发展中会出现的变化,可以作为护士评估2型糖尿病病人自杀风险的病理生理指标。

22型糖尿病病人自杀预防

2型糖尿病和自杀意念的内在联系和相互影响导致糖尿病病人自杀风险高于一般病人。一方面根据2型糖尿病病人的自杀环境、特征、方式的特异性,应该针对糖尿病病人的躯体和精神疾病特点制定针对性的自杀预防方案,减缓病情进展和降低病人自杀风险;另一方面充分利用两者之间的共同保护机制,帮助2型糖尿病病人形成躯体、心理健康良性发展计划,减轻糖尿病痛苦和提高病人生活质量。

2.1有效筛查

有抑郁症的2型糖尿病病人自杀风险是一般病人的3~4倍,有自杀行为的2型糖尿病病人40%有过自杀企图[4]。抑郁症状显著增加了2型糖尿病病人的自杀风险,有自杀家族史和自杀行为史的病人自杀风险高于有自杀意念的病人[9]。因此,对2型糖尿病病人抑郁症和自杀史的筛查有利于及时发现病人自杀风险,以便进一步评估和干预[4]。了解人口学资料,提高对中老年人群、独居、经济水平和教育水平低的2型糖尿病病人的关注度,强化自杀预防意识。评估2型糖尿病病人人格特征,加强对依从性和自控力低、敏感度高的病人的心理护理,建立良好的护患关系,并运用有效沟通技巧,获取病人信任,帮助病人理解疾病发生发展及影响,以提高病人依从性和自主性。了解2型糖尿病病人社会支持系统和家族史,充分利用家庭与社会资源降低2型糖尿病病人自杀风险。家庭支持是社会支持系统的主要部分,家庭的有效沟通与协调对于加强自我管理和监督至关重要,是自杀和糖尿病并发症的保护因素[13]。积极引导2型糖尿病病人强化社会支持系统,利用互联网构建糖尿病病人交流平台,最大化信息资源并减少病人孤独感。鼓励2型糖尿病病人发展自己的人际关系网,培养个人兴趣爱好,提升社会认同感和自我实现感。

2.2病情监测

自杀意念和行为对2型糖尿病的临床表现和病情进展的影响,导致有自杀意念的2型糖尿病病人需要多方面的评估与监测。一方面需要监测2型糖尿病病人常规检查项目,血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)水平与抑郁和糖尿病痛苦相关[29],也是评估2型糖尿病病情进展最常用的两种指标;另一方面关注实验室检查结果,如糖皮质激素、脑源性神经营养因子、炎性因子等指标的异常可以提示2型糖尿病病人的躯体和心理健康的异常状态。慢性躯体症状是2型糖尿病病人产生自杀意念的原因之一,如疼痛体验与自杀意念相关[30],评估躯体和心理慢性疼痛水平,有助于评估和干预自杀风险。慢性并发症如心血管、肾脏和眼部并发症等严重影响2型糖尿病病人生活质量,是导致2型糖尿病病人产生自杀意念的主要原因,糖尿病早期告知病人并发症风险并防范慢性并发症有利于减轻或避免自杀意念和行为的产生。从生化水平到临床表现的全面监测可以及时、有效地评估病人的2型糖尿病病情进展和自杀风险。

2.3药物管理

与一般病人自杀多选择悬吊、高坠等方式不同,2型糖尿病病人选择药物自杀的可能性更高[31],如胰岛素、口服降糖药、服用过量糖水等导致血糖过低或过高而死亡[10]。Löfman等[7]研究结果显示,使用胰岛素自杀的2型糖尿病病人达到16%,未患糖尿病的自杀者没有使用胰岛素自杀的情况。有案例研究报告指出,2型糖尿病病人会口服过量降糖药如二甲双胍[32]等,或西他列汀、胰岛素等实施自杀行为,并且自杀未遂病人的药物代谢异常增加了病人低血糖死亡的风险[33-34]。2型糖尿病病人主要使用口服降糖药治疗,因此使用口服降糖药自杀的发生率高于使用胰岛素。自杀手段的可获得性较高以及自杀过程不易被察觉导致2型糖尿病病人自杀死亡风险增大[9]。一方面需要明确2型糖尿病病人自杀手段的特殊性和可获得性,提高病人依从性和护士糖尿病常规治疗药物的管理意识;另一方面需要掌握2型糖尿病病人药物自杀的急救措施,可以通过血液透析或血液滤过进行治疗,抢救成功率高于使用农药等药物自杀的病人。

2.4行为管理

2型糖尿病需要严格的饮食控制、长期坚持治疗和运动,要求病人具有较高的自我管理能力。有自杀倾向的病人的依从性和自我管理能力低于一般病人,导致血糖控制不稳定,并发症多发。2型糖尿病病人的BMI高于常人,与肥胖、超重等相关度高,我国2型糖尿病病人的BMI比西方国家病人的平均水平低或存在内脏脂肪[35],尤其需要严格控制体重以防止病情进展。指导2型糖尿病病人养成记录糖尿病日志的习惯,帮助病人了解病情监测的重要性和血糖水平对病情发展的影响。根据2型糖尿病病人的饮食偏好和病情需要与病人共同制定适宜的饮食计划和治疗计划,提高病人治疗的参与度和主动性。体重管理可以改善情绪失衡和缓解焦虑状态,体育锻炼时释放的β-内啡肽有助于控制体重和血糖水平,减轻焦虑、抑郁情绪和自杀意念。根据病人运动耐受力制定和落实循序渐进、可持续的运动计划,不仅可以帮助2型糖尿病病人控制血糖波动和体重,还可以通过开展团体运动帮助病人发展正性的人际关系。

3小结

2型糖尿病与自杀关系以抑郁症等心理疾病为中介相互作用,2型糖尿病导致的躯体心理疾病以及家庭社会关系的变化会诱发自杀意念和行为,自杀会引起2型糖尿病病人的血糖水平和并发症控制不当。虽然2型糖尿病病人自杀死亡是小概率事件,但自杀意念对2型糖尿病的影响也不容忽视,会导致病人生存时间和生活质量的下降。人口学特征和性格特征是社会学因素,神经内分泌是生物学因素,临床表现是社会学和生物学因素共同作用于2型糖尿病病人产生的表观特征。利用2型糖尿病和自杀病人的人口学特征、性格特征的共性可以帮助护士识别2型糖尿病病人的自杀风险,观察神经内分泌水平的改变,评估病人自杀风险;记录病人躯体和心理健康的临床表现动态变化,便于制定糖尿病管理和自杀预防护理计划。构建多学科团队,使糖尿病专科和精神科专科医师、护士等共同参与有自杀风险2型糖尿病病人的健康管理,为病人提供全面、系统、专业的医疗服务,降低因共病或心理疾病导致的2型糖尿病病人自杀死亡发生率。

作者：滕芬 胡德英 周依 丁小萍 单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院