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和法辨治糖尿病性周围神经病变分析

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摘要:糖尿病性周围神经病变是糖尿病的常见并发症,在临床上其治疗主以祛风散寒、通络止痛为法,虽多可使症状缓解,但部分患者仍然难以取得满意效果。阅读《伤寒杂病论》中关于柴胡桂枝汤及黄芪桂枝五物汤方证的相关论述,发现二者均运用和法,扶正达邪,均可用于治疗关节疼痛或麻木不仁之证,与糖尿病性周围神经病变的病机特点及临床表现极其相似,于临证之中,亦有可相参之处。故此提出基于和法辨治糖尿病性周围神经病变,以和为主,以缓济急,以巧取胜,在其治疗大法的基础上,把握虚实,审证求因,辨证论治,多有效验。今结合典型案例,对该治法略作探讨。

关键词:和法;糖尿病性周围神经病变;柴胡桂枝汤;黄芪桂枝

五物汤糖尿病性周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症,临床表现以感觉神经和自主神经症状为主,如手足麻木、疼痛、袜套样感觉减退等,严重影响着糖尿病患者的生活质量。该病归属于中医学“血痹”“痹证”等范畴,在治疗上常以祛风散寒,通络止痛为主。但该病病因病机与一般风湿关节痹证不同,多伴有少阳枢机不利或脾肾亏虚、气血失和,故病变部位深浅不一,病机属性复杂。若以常法攻伐太过,则肠胃受损,病反不治,不少患者因脾土不固,不耐峻剂而难获痊愈。因此,在治疗糖尿病性周围神经病变时应拓宽思路,另辟蹊径,执持圆通。笔者通过临床观察,结合《伤寒杂病论》中的相关论述,从和法论治该病,取得较好疗效,兹简述如下。

1挖掘经方,溯求和法

和法,有调和、调理、协调、沟通等含义,是运用和解疏泄的方法,祛除病邪,调整机体,扶助正气,使表里、上下、脏腑、气血、阴阳和调的治疗大法[1]。在《伤寒论》和《金匮要略》中突出表现在柴胡桂枝汤和黄芪桂枝五物汤的论述中。

1.1柴胡桂枝,调畅气机柴胡桂枝汤见于《伤寒论•辨太阳病脉证并治下》:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”“支节”,方有执《伤寒论条辨》云:“支节,四肢百节也。”张锡驹则认为“支者,经脉之支也,节者,骨节之交也。”所以,支节不仅单指关节,还包括调控关节的经脉[2]。故而柴胡桂枝汤可用于治疗少阳枢机不利,营卫失和,正邪交争所致的关节疼痛。《伤寒论•辨发汗后病脉证并治》载:“发汗多,亡阳谵语者,不可下,与柴胡桂枝汤,和其荣卫,以通津液,后自愈。”可见柴胡桂枝汤不仅能调和营卫,还可以通达津液,故可以用于治疗糖尿病证属阴虚火旺,营阴内耗,津液输布不利者。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成,因太、少之证俱微,故各取原量之半,为内和少阳、外解太阳之法。由于本方兼治太阳和少阳两经之病,所以临床应用颇为广泛[3]。其既具桂枝汤调和营卫以调理脾胃阴阳之功,又兼小柴胡汤主枢而调畅经脉气血、祛邪外达并抑肝扶脾之能,既理气血阴阳,又疏利阴阳表里之枢机而使机体返归于平。

1.2芪桂五物,通补气血《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》:“问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”血痹的病因病机是内虚外实,风邪入于血分,阳微血滞。症状为肌肤、手足肢体末端麻木不仁,如风痹状。糖尿病患者之偏于气血阴阳俱虚者,营卫不固,易为风邪所感,加之糖尿病病程后期血脉瘀阻,多见身体不仁,如风痹状,与血痹病机相合,可从血痹论治。黄芪桂枝五物汤,为甘温之剂,从后天入手,补益气血,调和营卫。卫气根源于下焦,滋养于中焦,开发于上焦;营气化生于中焦,开达于上焦;营卫互根互用,“营卫同行经脉中,阴自在内为阳之守,阳自在外为阴之护,所谓并行不悖也”[4]。如刘长青运用加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病性神经病变40例,对其麻疼症状效果确切,且该方药的现代药理研究比较深入,安全性较高,无服药相关不良事件报道[5]。柴胡桂枝汤、黄芪桂枝五物汤二者于立法组方之上均体现了中医和法,均具扶正达邪之功,均可用于治疗关节疼痛或麻木不仁之证。区别仅在前者和解少阳,调和营卫,以调节气机升降出入为主,后者益气和营,甘温通阳,以补卫气,和营血,行血滞为主。通过辨证,两方在糖尿病性周围神经病变的治疗中均可取得满意疗效。

2把握虚实,审证求因

糖尿病性周围神经病变系全身疾病的局部表现,属虚实夹杂之证,病情复杂。糖尿病病性本多以虚弱、失调为主,尤其病至中后期,血糖控制不佳,微循环损伤加剧,消耗增加,常合并有不同程度的心、脑、肾病变,多脏受累,难以入手。和法是以和为主,以缓济急,以巧取胜的治疗策略,是适合于糖尿病性周围神经病变的总体大法。但在和法具体运用上要根据病证演化发展的不同,有侧重的进行实施。特别是对虚实的辨治要明确,针对具体患者所选用的治法要有所侧重。

2.1和法之义,内容丰富

和法,作为中医临证八法之一,根源于中国古代最具特色的“和”的哲学思想,是中华民族普遍认可的人文精神。其强调采用药物、针灸等具偏颇之性的治疗手段和方法,使机体失和之阴阳、气血、表里、上下及脏腑经络等趋“和”。其思想旨在淡化“实体”观念,从“关系”上把握生命现象的深刻内涵,与西方哲学以实体本体论为核心存在显著区别[6]。张仲景运用和法内容极其丰富,堪称典范,在《伤寒论》和《金匮要略》中就有“和阴阳”“和荣卫”“和胃气”“和少阳”“和津液”“和表里”“和上下”等的不同。虚损者,或温而和之,或补而和之,或消而和之,或兼表而和,使气血充足,运行流畅,则阴平阳秘,精神乃治。对于糖尿病性周围神经病变,因其多虚实夹杂,故更要灵活运用,随证治之。如张景岳所言:“和方之制,和其不和者也。凡病兼虚者,补而和之;兼滞者,行而和之;兼寒者,温而和之;兼热者,凉而和之。和之为义广矣,亦犹土兼四气,其于补泻温凉之用,无所不及,务在调平元气,不失中和之为贵也。”唐容川善用和法,为内伤杂病和法之重要发展。他指出:“表则和其肺气,里者和其肝气,而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳,或损阳以和阴。或逐瘀以和血,或泻水以和气。或补泻兼施,或寒热互用。许多妙义,未能尽举。”他强调和法的妙义在于调和肝肺,调和阴阳,调和气血,补泻兼施,寒热互用等,推崇运用小柴胡汤加减治疗内伤杂病,“诚谓补前贤之未备,拓后学之门径”[7,8]。

2.2临床应用,随证加减

糖尿病性周围神经病变属内伤杂病范畴,在临床表现和病程演化中常见肝脾不和、肝肺不畅、营卫失调、阴阳偏损、寒热错杂等证。故在治疗上可奉柴胡桂枝汤及黄芪桂枝五物汤为圭臬,根据患者的具体情况,随证加减。对于病程较短,发病较急,疼痛剧烈,可兼有风寒外邪不去或寒热错杂并见之偏于实证者,其病机侧重于气机失常,营卫不和,宜用柴胡桂枝汤加减,从少阳、太阳入手,扶正达邪。而对于病程较长,发病较缓,以麻木为主疼痛较轻,或兼有疼痛,或袜套样感觉减退,血糖长期控制不佳之偏于虚证者,其病机侧重于气血亏虚,营血瘀滞,宜用黄芪桂枝五物汤加减,益气和营,温通血脉。此外,若病在气分或外邪偏重者宜用柴胡桂枝汤,若病在血分或正虚较甚者宜用黄芪桂枝五物汤。若患者在虚损基础上,兼见瘀血之征,络脉青紫,刺痛明显,当宗仲景“缓中补虚”之法,攻补兼施,祛瘀生新,使瘀血去、新血生,则痛麻自止。可于黄芪桂枝五物汤中酌加通络止痛药,甚至选用虫蚁搜剔之品,如地龙、土鳖虫、水蛭、虻虫等,通血络,消坚垒。

3验案

举隅患者某,男,57岁,2017年4月18日初诊。患者糖尿病病史20余年,于3月前无明显诱因出现左下肢麻木、疼痛、怕凉间作,曾查双下肢动脉彩超示双下肢动脉硬化闭塞症(左侧病情较重),今为进一步系统治疗,故求治于中医。刻诊:患者神清,精神可,口干、口渴,左下肢麻木、疼痛、怕凉,纳可,寐欠安,二便调,舌淡红,苔黄腻,脉沉细。患者以二甲双胍片0.5g每日3次,阿卡波糖片50mg每日3次餐中服,诺和龙片2mg每日3次,血糖控制在空腹8~10mmol/L,餐后血糖未监测。西医诊断:2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病;中医诊断:消渴病痹症,证属阳气不足,血虚寒凝;治以温阳通络,养血散寒之法;处以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤合方化裁,用药如下:黄芪60g,桂枝30g,白芍30g,甘草10g,干姜10g,当归20g,细辛3g,小通草20g,大枣3枚,土鳖虫10g,醋乳香10g,牛膝20g。7剂,水煎服,日1剂,每次150ml。7日后患者复诊,诉服药后左下肢怕凉缓解,但麻木、疼痛之感均未见明显改善,且以麻木为主,左前脚掌麻木感尤甚。处方仍遵芪归五物法,于上方加木瓜30g,藤茶20g,五爪龙20g,烫狗脊30g,盐杜仲20g,槲寄生20g,续断20g,烫水蛭6g,鸡血藤60g,青风藤15g,宽筋藤30g,炒芥子15g,地龙15g,天麻15g,继服7剂。三诊时患者诉左下肢麻木、疼痛较前明显好转,药已中的,效不更方,上方继服7剂。按:本案患者主证为左下肢麻木、疼痛,符合血痹“外证身体不仁,如风痹状”的典型表现,且伴有左下肢怕凉,为阳虚之象,故而在治疗上应温阳与养血并重,处以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤化裁。黄芪桂枝五物汤为治疗血痹重证之主方,可助阳和营,益气祛风,方中重用黄芪甘温益气,桂枝温散行血,芍药和营理血,大枣调和营卫,以干姜易生姜更增温通经络之功;当归四逆汤补中益气,养血和血,通草导热下行,以畅血行。二诊时疗效不佳,分析其原因有二:其一,该病缠绵已久,久病入络,且已有器质性病变,故难以速愈。其二,患者因个人原因,拒绝针灸,但血痹治疗时,若针药并用,内外同治,则可明显提高临床疗效。因辨病辨证准确无误,故仍遵原法,于原方基础之上,加入疏通经络、补益肝肾之品,标本兼顾,故三诊时疗效已见。患者病已向愈,守方续服,以期全功。

参考文献

[1]郭鹏,孔伟,王振国.和法的概念及其实质浅论[J].山东中医药大学学报,2006,30(6):436-438.

[2]王鸿度,张丰正,游慧,等.“少阳主骨”理论考辨[J].中国针灸,2008,28(6):469-471.

[3]王雪茜,刘晓倩,王冬,等.王庆国运用《伤寒论》中“柴胡汤类方”证治经验[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4553-4554.

[4]黄菁.《金匮要略》中和法的运用[J].时珍国医国药,2009,20(2):495-496.

[5]刘长青.加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病神经病变40例临床观察[J].天津中医药,2016,33(9):536-537.

[6]耿彦婷,王欢,宋庆桥,等.基于“和”哲学的中医“和”思维探究[J].中华中医药杂志,2017,32(6):2376-2379.

[7]田永衍,王庆其,凌鹏.张仲景之后医家对“和”法的发展[J].中医杂志,2013,54(19):1630-1632.

[8]泥虎林,张庆祥.《血证论》应用小柴胡汤浅探[J].山东中医药大学学报,2010,34(2):164-165.

作者:崔文澜1;郝征2

和法辨治糖尿病性周围神经病变分析责任编辑:张雨    阅读:人次