通道腹腔镜手术治疗妇科疾病案例分析范文

摘要：目的探讨自制入路通道（port）单孔腹腔镜手术治疗妇科良性疾病的安全性和临床价值。方法回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2017年12月至2018年5月采用自制port进行60例经脐单孔腹腔镜手术患者的临床资料。配合使用常规腹腔镜手术器械进行手术，包括全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术等妇科良性疾病手术。结果60例患者均顺利完成手术，中转开腹1例，术中增加1个操作孔4例。平均手术时间104.4min，平均术中出血量57.8mL，术后24h血红蛋白平均下降16.3g/L，术后24h疼痛评分2.8分。术后无一例体温＞38℃，术后平均住院时间2.9d，肚脐切口愈合不良1例。术后1个月随访无切口愈合不良或脐疝发生。手术增加的耗材主要为切口保护套，费用700元。结论自制port单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中安全性高，费用低，适合推广。

关键词：单孔腹腔镜；入路通道；全子宫切除术

外科学发展至今，进入了微创外科的新时代。经脐单孔腹腔镜手术（LESS）是微创手术的一种，其微创理念优于传统腹腔镜手术［1］。但LESS需要专门的入路通道（port）及器械设备，价格昂贵，限制了该技术的应用。本文在已有的方法上对单孔腹腔镜的port进行改良，并已申请发明专利，配合常规腹腔镜器械设备在妇科良性疾病中开展单孔腹腔镜手术60例，体现出可操作性、安全、有效、成本低等优点。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析重庆医科大学附属第一医院妇科2017年12月至2018年5月接受自制port单孔腹腔镜60例患者的临床资料。患者年龄19~61岁（平均37.4岁），BMI17.1~31.0（平均22.1）。手术指征为：子宫肌瘤17例、子宫腺肌病4例、卵巢肿瘤15例、输卵管系膜囊肿6例、子宫内膜异位症8例、输卵管妊娠4例、不孕症4例、宫颈上皮内瘤变2例。手术由两位医师完成，包括全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、附件切除术、卵巢包块剥除术等术式。

1.2手术过程及port制作

1.2.1常规腹腔镜探查全身麻醉后导尿，常规消毒，尤其注意肚脐消毒，铺巾。患者取膀胱截石头低位。鼠齿钳钳夹肚脐左右两侧皮肤上提，纵行切开脐孔处皮肤10mm，置入12mmtrocar及10mm腹腔镜镜头，探查全腹及盆腔。若无严重粘连，初步评估单孔腹腔镜可完成手术，则开始单孔腹腔镜手术操作。

1.2.2port的制作自制单孔腹腔镜port由3个部分组成：器械通道、医用手套和切口保护套。器械通道的制作于术前手术台旁完成。制作所需工具及器材包括：剪刀、1-0丝线、一次性使用吸引管（扬州洋生医药科技有限公司）和6.5号医用手套（图1a）。剪刀剪取吸引管蓝色接头及手套指套，将指套顶端剪开5mm，以容许管径为5mm操作器械顺利通过（图1b、c）。指套套入吸引器接头，丝线结扎固定（图1d）。剪掉6.5号手套指套末端，将器械通道套入，再次结扎固定。器械通道制作完成，可引导器械进出，保证气密性（图1e）。指套内加入石蜡油可方便器械进出。

1.2.3port的安装及LESS手术操作在文献［2］介绍的方法基础上改良。延长脐部切口至25mm，逐层切开进入，注意勿损伤脐孔下腹腔内组织。将切口保护套（北京航天卡迪技术开发研究所，外圈直径60cm，内圈直径70cm）内圈置入腹腔内，与腹壁内紧密贴合，翻卷外圈。待外圈靠近腹壁皮肤时，将图1制作的带有器械通道的手套套入外圈，向外翻转外圈，将手套腕部一并卷入，外圈与腹壁外紧密贴合。剪去拇指末端，将12mm常规腹腔镜金属trocar放入指套内，丝线结扎，此处放置直径10mm30°腹腔镜镜头。接通气腹管，设置气腹压12mmHg（1mmHg=0.133kPa），气体流量8L/min，使用常规腹腔镜器械进行手术操作。器械进入前，器械表面涂抹石蜡油有助于器械进出。术中助手扶腹腔镜（图2a），协助器械进出。常规施术。LESS全子宫切除术后盆腔情况见图2b。采用文献［3］介绍的方法缝合脐部切口。

1.3观察及随访指标

观察并记录围手术期及术后1个月患者情况。具体包括：患者一般情况、手术时间、术中出血量、中转多孔腹腔镜、中转开腹、术后排气时间、术后第1天疼痛评分（视觉模拟VAS评分）、术后最高体温、血红蛋白变化量（术后24h与术前比较）、围手术期并发症、术后住院天数及总住院天数。术后1个月肚脐切口愈合情况并保留肚脐照片，记录是否发生脐疝。

2结果

共60例患者接受自制入路通道LESS手术，包括全子宫切除术9例、子宫肌瘤剔除术14例、附件切除术12例、卵巢包块剥除术29例、输卵管切除术21例、输卵管囊肿剥除术11例、粘连松解术49例、输卵管通液术5例、子宫内膜异位病灶电灼术3例。手术时间45~240min（平均104.4min），术中出血5~500mL（平均57.8mL），术后排气时间10~48h（平均18.6h），术后最高体温36.5℃~37.6℃（平均36.9℃），无体温超过38℃者。术后住院天数2~5d（平均2.9d），总住院天数2~9d（平均6d），血红蛋白降低0~36g/L（平均16.3g/L）。中转开腹1例（1.7%），为一直径8cm的肌壁间子宫肌瘤患者，因缝合困难，出血500mL中转开腹缝合瘤腔。术中增加1个操作孔4例（6.7%），包括2例子宫肌瘤剔除术缝合困难、1例全子宫切除术缝合困难、1例Ⅳ期子宫内膜异位症因粘连严重暴露困难。术后第1天疼痛VAS评分1~5分（平均2.8分）。无术中出血过多需要输血的病例。术中无大血管、输尿管、膀胱或肠管损伤。1例（1.7%）患者术后15d出现切口皮肤渗液，经换药处理后6d切口愈合。术后1个月随访，无切口愈合不良或脐疝发生。手术耗材费用（人民币）方面，国产常规腹腔镜trocar套件1500元，国产专用port一般在2000~4000元，进口trocar或port费用更高。本组手术增加的耗材主要为切口保护套，费用700元。患者手术费用负担降低。

3讨论

单孔腹腔镜手术是微创外科的一种，近年来广受关注，其通过一个小的脐切口（2~3cm）置入单孔道多通路腹腔镜器械进行手术［4］。国际上，单孔腹腔镜技术用于妇科手术已有10年时间［5］。在妇科领域，单孔腹腔镜技术已经可以完成大部分的妇科手术。单孔腹腔镜具有安全、美容的优点以及良好的临床效果和较低的手术并发症发生率［6］，在妇科手术中可行性较高。单孔腹腔镜手术需要特殊的入路通道，主要有3大类：传统腹腔镜经脐入路、皮肤单切口多通道入路以及专用port。前两类入路通道适应证局限，存在气腹形成不良、取标本困难等缺点［7］。目前，第3类即专用port临床较常使用，但价格昂贵，限制了该技术的广泛应用。为降低手术成本，国内外文献已有不少自制port进行手术的报道。国内董良波等［8］采用无菌硅胶引流管和医用手套自制脐部切口通道，使用常规腹腔镜trocar作为器械通道，手术成本与常规腹腔镜手术相似，但术中需专人上提手套，气密性欠佳。韩国Lee等［2］在2009年首次采用切口保护套、医用手套和腹腔镜trocar制作port，行单孔腹腔镜下全子宫切除术。随后Lee等［9］报道采用同样方法完成70例手术的成功经验。该方法使用常规的腹腔镜trocar进行操作，术中不增加新的手术器械，使得单孔腹腔镜手术容易推广。陈瑞宝等［10］2016年报道泌尿外科使用该方法进行167例手术，所有患者均成功进行单孔腹腔镜手术，无重大手术并发症发生。目前国外使用该方法的文献报道较多。笔者曾采用韩国Lee等［2］报道的方式进行单孔腹腔镜操作。术中气密性较好，无需增加额外特殊器械。手术成本与常规腹腔镜手术相比，仅增加了切口保护套的费用。由于trocar尤其是一次性trocar头端较大，妨碍器械靠拢，降低了手术的可操作性［11］。在此基础上，本文进行了改良，我们的经验表明，该自制port不影响器械间相互靠近，操作性较韩国人的发明有了进一步提高，在妇科良性疾病手术中实用性强。本组资料显示，所有患者均顺利完成手术，术后恢复较快，出院时间短，表明自制port行LESS手术的有效性。术后无重大并发症，无重要脏器损伤，无发热患者，表明自制port的安全性。本组患者中转开腹比例为1.7%，略高于文献报道的中转开腹比例（1.2%）［5］。但值得注意的是，本组的转开腹或增加1个操作孔主要发生在前20例手术中，这与LESS的学习曲线有关。文献报道，LESS手术在10~20台之后操作者的技巧趋于稳定［5］。我们的数据表明，随着手术数量的增加，中转开腹或术中增加操作孔的比例降低。此外，手术耗材使用方面，与常规腹腔镜或专用单孔port相比，本组患者仅使用切口保护套，耗材相关费用明显降低，患者医疗负担相应减轻。综上所述，本文主要介绍了一种自制port配合常规腹腔镜器械行妇科单孔腹腔镜手术，该自制port操作性强，制作简便，适合临床推广。

作者：龚瑶 周容 代雪林 唐均英 单位：重庆医科大学附属第一医院妇科