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通道腹腔镜手术治疗妇科疾病案例分析

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摘要:目的探讨自制入路通道(port)单孔腹腔镜手术治疗妇科良性疾病的安全性和临床价值。方法回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2017年12月至2018年5月采用自制port进行60例经脐单孔腹腔镜手术患者的临床资料。配合使用常规腹腔镜手术器械进行手术,包括全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术等妇科良性疾病手术。结果60例患者均顺利完成手术,中转开腹1例,术中增加1个操作孔4例。平均手术时间104.4min,平均术中出血量57.8mL,术后24h血红蛋白平均下降16.3g/L,术后24h疼痛评分2.8分。术后无一例体温>38℃,术后平均住院时间2.9d,肚脐切口愈合不良1例。术后1个月随访无切口愈合不良或脐疝发生。手术增加的耗材主要为切口保护套,费用700元。结论自制port单孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中安全性高,费用低,适合推广。

关键词:单孔腹腔镜;入路通道;全子宫切除术

外科学发展至今,进入了微创外科的新时代。经脐单孔腹腔镜手术(LESS)是微创手术的一种,其微创理念优于传统腹腔镜手术[1]。但LESS需要专门的入路通道(port)及器械设备,价格昂贵,限制了该技术的应用。本文在已有的方法上对单孔腹腔镜的port进行改良,并已申请发明专利,配合常规腹腔镜器械设备在妇科良性疾病中开展单孔腹腔镜手术60例,体现出可操作性、安全、有效、成本低等优点。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析重庆医科大学附属第一医院妇科2017年12月至2018年5月接受自制port单孔腹腔镜60例患者的临床资料。患者年龄19~61岁(平均37.4岁),BMI17.1~31.0(平均22.1)。手术指征为:子宫肌瘤17例、子宫腺肌病4例、卵巢肿瘤15例、输卵管系膜囊肿6例、子宫内膜异位症8例、输卵管妊娠4例、不孕症4例、宫颈上皮内瘤变2例。手术由两位医师完成,包括全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、附件切除术、卵巢包块剥除术等术式。

1.2手术过程及port制作

1.2.1常规腹腔镜探查全身麻醉后导尿,常规消毒,尤其注意肚脐消毒,铺巾。患者取膀胱截石头低位。鼠齿钳钳夹肚脐左右两侧皮肤上提,纵行切开脐孔处皮肤10mm,置入12mmtrocar及10mm腹腔镜镜头,探查全腹及盆腔。若无严重粘连,初步评估单孔腹腔镜可完成手术,则开始单孔腹腔镜手术操作。

1.2.2port的制作自制单孔腹腔镜port由3个部分组成:器械通道、医用手套和切口保护套。器械通道的制作于术前手术台旁完成。制作所需工具及器材包括:剪刀、1-0丝线、一次性使用吸引管(扬州洋生医药科技有限公司)和6.5号医用手套(图1a)。剪刀剪取吸引管蓝色接头及手套指套,将指套顶端剪开5mm,以容许管径为5mm操作器械顺利通过(图1b、c)。指套套入吸引器接头,丝线结扎固定(图1d)。剪掉6.5号手套指套末端,将器械通道套入,再次结扎固定。器械通道制作完成,可引导器械进出,保证气密性(图1e)。指套内加入石蜡油可方便器械进出。

1.2.3port的安装及LESS手术操作在文献[2]介绍的方法基础上改良。延长脐部切口至25mm,逐层切开进入,注意勿损伤脐孔下腹腔内组织。将切口保护套(北京航天卡迪技术开发研究所,外圈直径60cm,内圈直径70cm)内圈置入腹腔内,与腹壁内紧密贴合,翻卷外圈。待外圈靠近腹壁皮肤时,将图1制作的带有器械通道的手套套入外圈,向外翻转外圈,将手套腕部一并卷入,外圈与腹壁外紧密贴合。剪去拇指末端,将12mm常规腹腔镜金属trocar放入指套内,丝线结扎,此处放置直径10mm30°腹腔镜镜头。接通气腹管,设置气腹压12mmHg(1mmHg=0.133kPa),气体流量8L/min,使用常规腹腔镜器械进行手术操作。器械进入前,器械表面涂抹石蜡油有助于器械进出。术中助手扶腹腔镜(图2a),协助器械进出。常规施术。LESS全子宫切除术后盆腔情况见图2b。采用文献[3]介绍的方法缝合脐部切口。

1.3观察及随访指标

观察并记录围手术期及术后1个月患者情况。具体包括:患者一般情况、手术时间、术中出血量、中转多孔腹腔镜、中转开腹、术后排气时间、术后第1天疼痛评分(视觉模拟VAS评分)、术后最高体温、血红蛋白变化量(术后24h与术前比较)、围手术期并发症、术后住院天数及总住院天数。术后1个月肚脐切口愈合情况并保留肚脐照片,记录是否发生脐疝。

2结果

共60例患者接受自制入路通道LESS手术,包括全子宫切除术9例、子宫肌瘤剔除术14例、附件切除术12例、卵巢包块剥除术29例、输卵管切除术21例、输卵管囊肿剥除术11例、粘连松解术49例、输卵管通液术5例、子宫内膜异位病灶电灼术3例。手术时间45~240min(平均104.4min),术中出血5~500mL(平均57.8mL),术后排气时间10~48h(平均18.6h),术后最高体温36.5℃~37.6℃(平均36.9℃),无体温超过38℃者。术后住院天数2~5d(平均2.9d),总住院天数2~9d(平均6d),血红蛋白降低0~36g/L(平均16.3g/L)。中转开腹1例(1.7%),为一直径8cm的肌壁间子宫肌瘤患者,因缝合困难,出血500mL中转开腹缝合瘤腔。术中增加1个操作孔4例(6.7%),包括2例子宫肌瘤剔除术缝合困难、1例全子宫切除术缝合困难、1例Ⅳ期子宫内膜异位症因粘连严重暴露困难。术后第1天疼痛VAS评分1~5分(平均2.8分)。无术中出血过多需要输血的病例。术中无大血管、输尿管、膀胱或肠管损伤。1例(1.7%)患者术后15d出现切口皮肤渗液,经换药处理后6d切口愈合。术后1个月随访,无切口愈合不良或脐疝发生。手术耗材费用(人民币)方面,国产常规腹腔镜trocar套件1500元,国产专用port一般在2000~4000元,进口trocar或port费用更高。本组手术增加的耗材主要为切口保护套,费用700元。患者手术费用负担降低。

3讨论

单孔腹腔镜手术是微创外科的一种,近年来广受关注,其通过一个小的脐切口(2~3cm)置入单孔道多通路腹腔镜器械进行手术[4]。国际上,单孔腹腔镜技术用于妇科手术已有10年时间[5]。在妇科领域,单孔腹腔镜技术已经可以完成大部分的妇科手术。单孔腹腔镜具有安全、美容的优点以及良好的临床效果和较低的手术并发症发生率[6],在妇科手术中可行性较高。单孔腹腔镜手术需要特殊的入路通道,主要有3大类:传统腹腔镜经脐入路、皮肤单切口多通道入路以及专用port。前两类入路通道适应证局限,存在气腹形成不良、取标本困难等缺点[7]。目前,第3类即专用port临床较常使用,但价格昂贵,限制了该技术的广泛应用。为降低手术成本,国内外文献已有不少自制port进行手术的报道。国内董良波等[8]采用无菌硅胶引流管和医用手套自制脐部切口通道,使用常规腹腔镜trocar作为器械通道,手术成本与常规腹腔镜手术相似,但术中需专人上提手套,气密性欠佳。韩国Lee等[2]在2009年首次采用切口保护套、医用手套和腹腔镜trocar制作port,行单孔腹腔镜下全子宫切除术。随后Lee等[9]报道采用同样方法完成70例手术的成功经验。该方法使用常规的腹腔镜trocar进行操作,术中不增加新的手术器械,使得单孔腹腔镜手术容易推广。陈瑞宝等[10]2016年报道泌尿外科使用该方法进行167例手术,所有患者均成功进行单孔腹腔镜手术,无重大手术并发症发生。目前国外使用该方法的文献报道较多。笔者曾采用韩国Lee等[2]报道的方式进行单孔腹腔镜操作。术中气密性较好,无需增加额外特殊器械。手术成本与常规腹腔镜手术相比,仅增加了切口保护套的费用。由于trocar尤其是一次性trocar头端较大,妨碍器械靠拢,降低了手术的可操作性[11]。在此基础上,本文进行了改良,我们的经验表明,该自制port不影响器械间相互靠近,操作性较韩国人的发明有了进一步提高,在妇科良性疾病手术中实用性强。本组资料显示,所有患者均顺利完成手术,术后恢复较快,出院时间短,表明自制port行LESS手术的有效性。术后无重大并发症,无重要脏器损伤,无发热患者,表明自制port的安全性。本组患者中转开腹比例为1.7%,略高于文献报道的中转开腹比例(1.2%)[5]。但值得注意的是,本组的转开腹或增加1个操作孔主要发生在前20例手术中,这与LESS的学习曲线有关。文献报道,LESS手术在10~20台之后操作者的技巧趋于稳定[5]。我们的数据表明,随着手术数量的增加,中转开腹或术中增加操作孔的比例降低。此外,手术耗材使用方面,与常规腹腔镜或专用单孔port相比,本组患者仅使用切口保护套,耗材相关费用明显降低,患者医疗负担相应减轻。综上所述,本文主要介绍了一种自制port配合常规腹腔镜器械行妇科单孔腹腔镜手术,该自制port操作性强,制作简便,适合临床推广。

作者:龚瑶 周容 代雪林 唐均英 单位:重庆医科大学附属第一医院妇科

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