浅谈环状混合痔手术治疗现状范文

摘要：环状混合痔是肛肠科常见疾病之一，目前以手术治疗为主，随着对痔的发病机理及肛门解剖认识的深入，临床上治疗环状混合痔的手术方式不断发展，力求在彻底治疗痔的症状与保护肛门功能间取得平衡。该文系统介绍环状混合痔的手术治疗和演变过程，并浅析各术式的特点及其优缺点。

关键词：环状混合痔；手术治疗；现状

痔疮是人群中公认的常见疾病之一，一般将痔疮分为内痔和外痔两类，外痔通常不需要特殊治疗，除非外痔伴急性血栓形成，或外痔造成患者不适。I、II期内痔可通过有效的药物治疗，并非首选手术治疗，III、IV期内痔的治疗，以手术治疗为主。而同一点位齿线上下方均有痔核，齿线上为直肠黏膜，齿线下为肛管皮肤，内痔和外痔相互沟通吻合形成一整体称为混合痔[1]。若混合痔严重，发展为围绕肛管一周，为环状混合痔，环状混合痔作为痔临床发展的晚期阶段，是目前肛肠科难治性疾病之一，最终需要进行手术治疗，随着现代医学技术的不断进步，环状混合痔的手术方式不断革新，现将近年来治疗环状混合痔的手术方式总结如下。

1痔环切除术

痔环切除术在1882年由Whitehead首创，后由Sareoba和Klose改良，多用于环状内痔和混合痔的治疗，手术操作：在齿线上0.3~1cm沿内括约肌表面上分离，将2~3cm的直肠黏膜、黏膜下层及其全部组织环状切除，切除后将直肠黏膜断端与肛管皮肤缝合。由于本手术方法是将痔整体切除，术后复发率相对较低，尤其适用于环状混合痔的治疗，故一时间广泛流行起来，但由于手术切除范围广，破坏肛周精细感受器，加之操作复杂，对术者要求高，并发症严重，特别是术中出血多、缝合口裂开、术后感染等，同时，肛管狭窄、肠液外溢、术后黏膜外翻、术后肛门疼痛等一系列的后遗症，给术者和患者带来困扰，不易推广，目前痔环切术在国内已基本弃用，鲜少报道，被一系列其他手术方式所取代。

2外剥内扎及其改良术

2.1外剥内扎术

外剥内扎术即Milligan-Morgan术，早在1919年由Miles提出，1937年Milligan和Morgan对其进行了改良，该手术的理论依据是静脉曲张学说，对于单发或孤立的痔效果较好。其操作方式为：在痔下端黏膜与皮肤交界处做放射状尖端向外的“V”形切口，沿内括约肌表面向上剥离，达内痔顶端，于根部后进行缝扎，距结扎线0.3~0.5cm处切除痔块组织。其优点是：术后疼痛轻，同时处理内外痔，切口呈敞开放射状，分泌物可自行引流，不易引起感染，术中保留黏膜桥，创面愈合后，瘢痕小且不影响功能。手术简单，不依赖复杂手术仪器，易于在基层推广。但缺点是：残端脱落时间需要7~10d，甚至2周，脱落时有出血风险，因术中破坏齿线及部分肛垫，部分患者可有肛门感觉异常。不管怎样，外剥内扎术的治疗效果值得肯定，至今仍是临床上最常用的经典手术方式，被誉为痔手术治疗的“金标准”，近年来也逐渐出现了许多在此基础上的改良术式。

2.2外剥内扎改良术

2.2.1分段齿形结扎术

该术式由丁泽民教授[2]于1982年首创，主要用于治疗晚期内痔及环状混合痔。其手术操作要点：外痔V字形切口剥离，内痔根据数目分别结扎，外痔分离和内痔结扎顶点的连线均呈锯齿形连线，从而使创面瘢痕挛缩不在同一水平面上，目的是防止肛门狭窄。其优点是：既能保证对病变部位的治疗，又可以保留足够的黏膜桥、肛管皮肤，防止术后肛管狭窄、黏膜松弛和外翻[3]。但对术后水肿、疼痛无明显改善，也不能减少对肛门衬垫和肛管上皮的破坏。

2.2.2皮桥整形缝合术

该手术是在改良外剥内扎术基础上加皮桥整形缝合，以期达到一次性彻底治疗环状混合痔的目的。其手术操作要点为：先按痔核自然分界设计好切口，外痔行微小切口剥离，内痔锯齿形结扎或注射，两个切口之间的皮桥行切开缝合，即在齿线下横形切断皮桥，切除剥离皮桥下静脉曲张团、多余结缔组织及皮赘，平整缝合上、下皮桥断端，将肛管皮桥无张力固定于内括约肌上[4-5]。该术式优点为：能完整切除痔核，尽量保护肛门精细功能，又保证肛缘平整，减少皮赘残留，避免皮桥松弛，减少复发。

2.2.3半闭合式痔切除术

半闭合式痔切除术的手术操作要点：沿外痔两侧作V形放射状切口，剥离至齿线，血管钳夹齿线上内痔基底，于血管钳上方沿弯钳切除痔核，可吸收线绕血管钳连续纵行缝合内痔至齿线附近，缓慢松开血管钳，边退钳边紧线，外痔切口敞开[6]。该术式优点是内痔直接切除缝合，无痔核脱落期，愈合时间快，出血风险减少，外痔开放，利于引流，不容易感染和水肿。

2.2.4全闭合式痔切除术

1959年Ferguson首次报道该手术，故又称Ferguson痔切除术，其手术操作要点：血管钳钳夹整个痔体，游离痔血管蒂，缝扎蒂部，沿血管钳切除整个痔体，可吸收线纵形连续缝合创面[7]。其优点为：痔组织直接被切除，无脱落期，减少出血风险，创面一期缝合，术后渗血渗液减少，术后创面瘢痕挛缩形成肛门狭窄几率下降，创面愈合时间短。但该术式操作较复杂，创面完全缝合，感染风险大，疼痛及水肿等并发症较多。目前在欧美国家较流行[8]，因其术后并发症多，在我国社会接受度较低[9]。

3保留齿线术

随着国内学者对传统术式的不断改良及对肛门解剖生理认识的不断更新，齿线的重要生理功能被越来越多人认知和认同，齿线区属于感觉神经组织带，作为排便反射的诱发区，能维持日常排便活动。保留齿线术的核心是分别处理齿线上内痔及齿线下外痔，特地保留齿线，保护齿线功能。手术操作为：分段结扎内、外痔，内痔通过自然分界，分别结扎，结扎下缘在齿线上0.5cm，外痔根据其赘皮及结缔组织多少，切开，剥离，必要时缝合，处理上缘在齿线下0.5cm，术中不损伤齿线，若内痔痔核充血肿大明显，予消痔灵注射液做点状注射[10]。其优点为保留肛门完整性，保护齿线生理作用，术后并发症减少，缩短愈合时间。但齿线附近的血液循环差，术后组织水肿，形成新的赘皮是其缺点。

4保留肛管上皮术

该术式是高野正博于1979年以肛垫学说为理论基础提出的，特点是保留肛垫，缝合肛门上皮皮瓣[11]。手术操作要点：肛管上端皮桥下切除痔组织，于肛管部分行窄切，内痔及外痔切除时适当宽切，最终切口呈“哑铃”形，脱垂的痔核高位结扎，用结扎线将两边黏膜锁边缝合，形成荷包并收紧，使两侧黏膜肛垫固定复位在正常位置，肛门皮肤切口敞开。此法优点是：尽可能多地保留肛垫及肛管上皮，避免肛管狭窄；愈合时间快，术后疼痛及水肿明显减轻。但该手术操作复杂，手术时间相对较长。

5现代微创手术

5.1吻合器痔上黏膜环切钉合术（Procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）

PPH术是意大利学者Longo基于Thomson的“肛垫学说”创立并应用于痔的治疗，肛垫为位于肛管和直肠的血管垫，由静脉、结缔组织及Treitz肌三者组成，当肛垫肥大、松弛、脱垂、出血时，即为痔。PPH术使用特制的环形吻合器切除痔上黏膜，恢复肛垫正常解剖及生理结构，即肛垫复位，其理论依据是：悬吊、断流、减积，不仅向上悬吊牵引脱垂肛垫，又切断痔核供血血管以使痔体萎缩。手术操作要点：荷包缝合高度选择齿线上4cm行荷包缝合，脱垂严重者选择双荷包缝合，缝合深度达直肠黏膜下层，吻合器击发后闭合状态保持1min，减少术后出血，若有活动性出血，予彻底缝扎止血，女性患者击发前做阴道检查[12]。其优点为：手术创伤小，术中出血少，恢复时间快，无需换药，不影响肛周精细功能，PPH治疗目的为消除痔的症状，不是去除病灶，是现代痔的治疗新观念。但PPH也有一定缺陷：术中因牵拉产生腹痛，术后吻合口狭窄，吻合口出血，肛门坠胀，严重时肠穿孔等[13]。

5.2选择性痔上黏膜切除钉合术（Tissue-selectingtherapystapler，TST）

TST术是在PPH术基础上发展而来，结合“肛垫下移”理论与“分段齿形结扎”方法，既上提下移肛垫，又较大程度地保留黏膜及黏膜桥，维护肛门排便精细功能，其仍旧保留PPH的“悬吊”“断流”“减积”的作用。手术操作要点为：术中采用开环式窗口肛门镜，仅仅暴露痔区痔上黏膜，缝合高度选择齿线上3~4cm，采用“点牵入”的手法将痔区痔上黏膜及部分痔核顶端牵拉入钉仓，吻合器击发吻合切口。取下吻合器后，用组织剪剪断搭桥线，并结扎各吻合口两端，预防术后出血，术中充分彻底止血。该术式的优点：有针对性地切除病灶，保留正常黏膜及黏膜桥，相比PPH，有效预防肛门狭窄、直肠阴道瘘等后遗症，钛钉植入数量减少，减少术后不适。TST对于痔脱垂和痔出血的效果与PPH相似[14]。

5.3经肛门吻合器直肠切除术（Stapledtransanalrectalresection，STARR）

该新术式由意大利学者Longo于2004年提出，主要用于直肠脱垂与直肠前突的治疗[15]。对于脱垂明显的重度混合痔也有良好的效果。手术操作要点：术中使用两把PPH吻合器，采用前、后2组3个“半荷包”，分别切除脱垂冗长的直肠前、后壁，切除深度达黏膜及黏膜下层，吻合器击发时，用挡板挡住非手术侧，女性检查阴道，前后壁黏膜分别切除吻合完毕后，剪开吻合口黏膜粘合，并用丝线结扎切除黏膜断端突起。STARR术因其切除组织的宽度较PPH大，可同时解决直肠前突、黏膜脱垂及混合痔，重构直肠内解剖结构，恢复直肠容积，其肛垫上提效果较PPH显著，所以，能一次性、完整、全面地解决重度混合痔的症状，成功阻断痔区血供，使肿大痔体萎缩。

5.4超声多普勒引导下痔动脉结扎术（Doppler-guidedhemorrhoidalarteryligation，DGHAL）

由Morinaga[16]于1995年首次提出，是将超声波与痔动脉结扎相结合，其核心机理是在超声多普勒引导定位下结扎痔动脉，阻断血供，降痔体静脉压，使痔核萎缩，控制症状；同时，在缝扎时直肠黏膜被固定缝合于肌层，形成疤痕后起到固定肛垫，阻止下移的作用。手术操作要点：术中置入特制带有超声多普勒探头的直肠镜，充分暴露肛管及直肠下端，以超声多普勒探头探测结合超声血流流量计定位痔供血动脉，逐一结扎痔动脉。其优点为：手术操作简单，安全，创面小，术后疼痛轻。但此项技术对手术医生专业技能要求高，尚未在临床大规模开展，故其作用机理、适应症、远期疗效缺乏大规模研究。且有研究表明在IV度痔患者中，术后复发率高[17]，故建议运用于出血明显的II、III度痔的治疗。现该术多用于度II、III度痔，尤其适用于年老体弱，或合并严重基础疾病不能耐受传统手术以出血为主的患者，较少运用于脱出明显的痔患者。

6结语

环状混合痔的手术方式从最开始的痔环切术到PPH的问世，是一个漫长的过程，而手术也朝着创伤性更小、并发症后遗症更少、愈合时间更短等方向发展。最开始的痔环切术因其破坏性及操作难度大已基本被弃用，取而代之的是以静脉曲张学说为理论基础的外剥内扎术，此术式因操作简单、痛苦小，相较环切术而言，并发症及后遗症大大减少，成为学界的经典手术且沿用至今。随后，众多学者在外剥内扎术基础上发展出各种改良术式，如分段齿形结扎术、皮桥整形缝合术、半闭合及全闭合痔切除术都是从外剥内扎基础上继承发展而来的，力求在减少术后水肿、疼痛、出血、缩短愈合时间、保持肛门功能等方面有所改善。随着现代研究对齿线生理的深入研究，术中为尽量保护齿线以减少肛门失禁、便秘等后遗症，有学者发明了内、外痔分开处理，称保留齿线术，最大限度的保护肛门直肠功能。1975年，肛垫下移学说问世，许多围绕肛垫下移学说展开的术式也相继出现，如高野正博提出的保留肛管上皮术，较完整地保留了肛管上皮及衬垫的结构，又能使脱垂痔复位。PPH术的提出也是基于肛垫下移学说，此术式通过一次性吻合器切除闭合痔上黏膜，因肛周无切口、术后疼痛水肿轻、恢复快等优点，迅速被广大临床工作者接受并运用[18]。而在PPH基础上改良的TST及STARR术，分别运用于痔核分界清晰及严重脱垂的环状混合痔上，此微创术式的疗效，尚缺乏大样本、多中心、随机临床试验，故仍需进一步观察与评价。而DGHAL术运用时间较短，是一种损伤极小的手术，对于不能耐受传统术式的患者尤其适用，同样因其缺乏相应大样本研究，其疗效有待进一步研究。综上所述，环状混合痔之所以为肛肠病的难治疾病之一，在于兼顾彻底治疗与保护肛门精细功能[19]。为了保护肛门精细排便控便功能，手术中尽量保留足够的皮桥、黏膜桥、齿线区、肛垫，导致痔核难以被彻底处理；为了追求彻底治疗，难免对肛周生理解剖结构和功能有一定的损伤。如何在这二者之间取得平衡，一直是环状混合痔手术发展的方向。

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作者：沈彬慧；郭修田 单位：上海中医药大学附属市中医医院