浅谈手术室护理不良事件原因及措施范文

1讨论

1.1手术室不良事件原因用药失误、器械与仪器操作失误、物品准备不到位等因素均因护理人员的素质低下、相关管理制度缺失以及理论与实践知识匾乏等有关，因此应该对其予以原因分析，从而提高手术室护理质量。①用药失误:护理人员在工作过程中因对药品药理性理论知识匾乏，不能够明确不同药品之间产生的不良反应，且因不负责的工作态度造成用药失误。②器械、仪器操作失误:在进行手术治疗前，未对器械、仪器进行检查与消毒，医疗器械应用不熟练，缺乏一定的临床操作经验，诱发不良事件的发生。在操作仪器的过程中，未严格按照相关规格进行操作，已引发电刀灼伤、切口感染等。③准备物品不到位:在手术治疗前，未对应用的物品进行检查，从而导致术中应用器械与准备器械不符，医疗仪器临时故障等，从而引发安全性隐患。

1.2对策分析

1.3.1根本原因分析法:

采用近端原因查找一一根本原因确认一一措施的制定与观察一一效果观察的流程对手术室不良事件予以预防与改进。首先采用流行图或线状图将不良事件的发生始末进行明确标注，然后明确事件发生的先后顺序，采用表格分析法对诱发不良事件的相关因素进行一一列举，观察列举的因素是否与执行过程以及护理程序相一致，将技术因素、人为性因素、机械因素、。可控因素以及不可控因素、环境因素等近端原因予以详细分析与排除，从而收集相关资料予以证实。然后对事件发生的相关组织以及系统列出，并从中进行筛选，从而体现手术室护理不当的根本原因。再次制定相关规定与措施对不良措施予以改进，例如提高护理人员的素质，改进管理制度，扩充护理人员的知识层面，开展手术室模拟演习、对机械设施予以维护，从而降低不良事件的发生率。最后对措施改进后的应用效果进行观察，并统计不良反应发生事件的聚焦性问题。

1.3.2手术室护理方式的分层次改进:

将需要改进的方面予以列举，采取分层次改进的方式提高手术室患者的生命质量。①规章制度的健全:手术室规章制度的建立是进行规范性护理的必要举措，因而落实规章制度有利于提高护理的安全性，通过制定明确的制度，并将制度打印出来，分发给护理人员，从而提高其制度遵守能力。

a.手术室人员的管理制度:手术室各科室人员负责的项目存在差异性，通过明确各科室护理人员的工作范围与工作职责，从而明确其工作责任。采取讲座以及培训、院间交流等方式提高护理人员的专业素质，从而使其明确遵守管理制度的必要性。

b手术室物品的管理:手术器械、手术一起、手术敷料以及常用药品等均属于手术室物品管理的范围，因而从消毒、分类管理、器械清洗等方面制定管理制度，从而保证手术室物品操作的安全性。

c手术室安全性管理:手术室安全性管理是护理制度中十分重要的组成部分，通过对一般规则、物品庆典之都、安全防护制度、操作制度、预约制度以及急救手术管理制度、院内抗感染制度进行改进，从而提高手术室护理制度的控制力度，提高手术室护理的安全性能。②法制观念的增强:提高护理人员的相关法律意识，对护理人员进行培训，让其明确私人情感与工作不可掺杂的重要性，从而认真护理患者，增进医患关系，认真填写护理记录，与主治医师进行良好沟通，从而提高手术室治疗成功率。③增强护理人员素质:通过理论性培训与实践性培训，在增强护理人员护理质量的同时，提高护理人员的素质，采用基础性操作培训与弥补性培训提高护理人员的护理质量，增强护理人员的护理自信心，防止护理人员慎独思想的出现，加强护理人员的学习意识。

2总结

综上所述，管理制度、护理人员问题以及器械问题均是造成手术室护理不良事件发生的主要因素，因此应该予以对症处理，提高护理的有效性，提高医院的声音，降低不良事件发生率。

作者：王英民单位：内蒙古包钢医院麻醉手术科