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肺癌与炎性结节螺旋CT影像征象对比

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【摘要】目的探讨周围型肺癌与炎性结节多排螺旋CT(MSCT)影像征像差异。方法回顾性分析经MSCT检查,经手术病理或随访证实的周围型肺癌与炎性结节病例48例,对照分析病灶MSCT征象。结果周围型肺癌26例,其中腺癌21例,鳞癌4例,类癌1例;炎性结节22例,其中炎症或局灶性机化性肺炎16例,结核4例,隐球菌感染2例。周围型肺癌MSCT征象,分叶征、空泡征、密度不均匀、细支气管充气征、细小毛刺征、胸膜凹陷征和棘状突起出现率均高于炎性结节,其中分叶征、空泡征出现的概率差异有统计学意义(P<0.05),隐球菌感染2例均出现晕征。结论分叶征、空泡征、细支气管充气征、棘状突起和胸膜凹陷征可一定程度上提示周围型肺癌,晕征对隐球菌感染有重要意义,正确认识这些征象可提高诊断的准确性。

【关键词】肺肿瘤;炎性结节;体层摄影术;螺旋计算机

周围型肺癌与炎性结节的多排螺旋CT(MSCT)影像征象鉴别仍是肺部影像诊断的难点,也是放射科医生研究的热点问题,因为诊断准确与否将决定患者治疗方向。为提高周围型肺癌鉴别诊断能力,笔者回顾性分析48例周围型肺癌与炎性结节的MSCT影像征象,总结经验,分析误诊原因,现将病例报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:

收集2014年7月至2018年2月在我院和自贡市第四人民医院放射科经MSCT检查并接受外科手术或内科治疗随访证实周围型肺癌与炎性结节48例,男性30例,女性18例,年龄33~82岁,平均(57±20)岁。41例临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、乏力、呼吸困难等症状,7例患者常规健康体检中发现。

1.2检查方法:

设备使用PhilipsMX-16层螺旋CT,GE公司LightSpeedVCT(64排128层)扫描。扫描前训练患者呼吸,患者平静呼吸时屏气扫描,检查参数为:120kV,150mAs,螺距1.25,准直0.6mm,矩阵512×512,层厚及间隔均为5.0mm,扫描范围包括肺尖部至侧肋膈角区,对病灶进行多平面重组(MPR),重建间隔及厚度均为1.25mm。15例患者进行了胸部CT增强扫描,造影剂为碘佛醇80~100mL,注射速度3.5~4.0mL/s。

1.3图像分析:

根据手术病理或随访结果分为周围型肺癌与炎性结节2组,由2名副主任医师进行阅片分析并列出每组病例的MSCT征象对照,观察征象包括:分叶征、空泡征、密度不均匀、细支气管充气征、细小毛刺征、胸膜凹陷征、棘状突起及晕征,对MSCT征象进行统计。

1.4统计学处理:

采用SPSS20.0统计软件,计量资料比较采用t检验和方差分析,计数资料比较采用Fisher确切概率法分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

48例中,周围型肺癌26例,均经手术病理证实,其中腺癌21例,鳞癌4例,类癌1例。炎性结节22例,手术16例,其中炎症或局灶性机化性肺炎16例,结核4例,隐球菌感染2例,6例内科抗感染治疗后病灶消失。病灶位于右肺下叶23例,占48%;双肺上叶15例,占31%;左肺下叶8例,占17%;右肺中叶2例,占4%。容易误诊的部位是右肺下叶和双肺上叶,左肺下叶次之,右肺中叶最少。48例病例的MSCT形态学表现见表1。分叶征、空泡征、密度不均匀、细支气管充气征、细小毛刺征、胸膜凹陷征和棘状突起出现率均高于炎性结节组。其中分叶征、空泡征的出现率差异有统计学意义(P<0.01),余征象组间出现率差异无统计学意义(P>0.05);隐球菌感染2例均出现晕征。

3讨论

3.1肺内孤立性结节发生部位对误诊的影响:

孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule,SPN)是指影像学最大径≤3cm,无纵隔、肺门淋巴结肿大,无阻塞性肺炎及肺不张的肺内单发病灶[1]。在临床工作实践中,病灶发生的部位对鉴别周围型肺癌与炎性结节有重要意义,肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段,是本组容易发生误诊的部位。据文献[2-4]报道,肺癌发生率最高的部位是上叶,且右肺多于左肺,如伴有肺间质纤维化,双肺下叶周围型肺腺癌的发病率增高[5]。笔者认为根据病灶的发病部位来鉴别诊断周围型肺癌与炎性结节意义不大,由于周围型肺癌与炎性结节发生部位的临床研究样本尚小,病种可能会有重叠。对于周围型孤立性病灶,尤其应注意肺尖和下叶背段结核和周围型肺癌的鉴别,鉴别重点应该放在病灶影像学征象的分析,发病部位仅供鉴别诊断参考。

3.2肺内孤立病灶的影像-病理分析:

普遍认为,病灶分叶征、空泡征、密度不均匀、细支气管充气征、细小毛刺征、胸膜凹陷征和棘状突起等为周围型肺癌的征象,但也有很多文献报道[6],这样认为会有失偏颇,因为炎性结节也可以出现这些征象,所以肺内SPN的定性诊断存在一定困难,也容易导致误诊。影像征象的形成与病灶的生长方式及生长速度关系密切,误诊的周围型肺癌中腺癌较多,反映出腺癌与炎性结节影像征象部分重叠,生长方式有相同点,所以认识周围型肺癌与炎性结节的生长特点,认真区分两者影像征象形成的成因及征像细节差异,才能准确对疾病定性诊断。腺癌组织学上是由腺泡、腺泡周围的纤维组织和乳头状结构组成,肿瘤本身的不均质以及沿肺间质伏壁式生长特点,病灶影像的密度不均匀[4,5];当肺泡腔未被癌组织完全填塞时表现为空泡征;当病灶内有通畅的细支气管或肿瘤的纤维增殖反应使管壁增厚扩张,则形成细支气管充气征[3,4];早期腺癌或原位癌时常表现为结节状毛玻璃样密度(NGGO),可以是伏壁生长,也可以是瘤细胞向肺泡腔内增生伴非特异性的间质纤维化、合并急性肺炎或肿瘤周围出血[7],根据文献[8]报道约34%的NGGO为恶性。肿瘤生长的速度不均匀,沿肺组织浸润或淋巴管蔓延,小血管及淋巴管阻塞时可使肺瘤交界处肺间质水肿、纤维化,进而形成分叶征、毛刺征或棘状突起等征象[4,5,9];肿瘤内的纤维瘢痕收缩及瘤周肺组织弹性收缩与生物力学综合作用,形成脏层胸膜中心大凹陷沟槽和边缘多个小沟槽,从而形成完整胸膜凹陷征[10,11]。炎性结节种类较多,最易误诊为机化性肺炎,由于长期慢性炎症刺激造成肺泡内渗出及纤维化,若局部缺血坏死会造成密度不均匀;形态多不规则,边缘模糊,毛刺的出现率高。炎性结节位于肺周边的可造成胸膜增厚、向心性凹陷[12]以及非完整胸膜凹陷征,影像表现为邻近胸膜增厚粘连或病灶向外伸出的1条或多条线状影,病灶贴于脏层胸膜,可形成刀切样边缘[10,11]。隐球菌感染2例均出现晕征,分析可能由于结节肉芽肿具备一定侵袭性、浸润性,周围肺组织受炎症刺激或少量肺泡出血,与文献[13]报道一致。

3.3肺癌与炎性结节的MSCT差异分析:

本组MSCT上病灶分叶征、空泡征、密度不均匀、细支气管充气征、细小毛刺征、胸膜凹陷征和棘状突起在肺癌组中出现率均高于炎性结节组,分叶征和空泡征差异有统计学意义。由于病灶生长速度不均匀、内部空泡及肿瘤坏死等因素导致肺癌病灶的密度不均匀,并且CT值低于良性病灶[6,14],病灶CT值>164HU可认为良性[15];本组研究与文献报道一致。周围型肺癌CT值范围大[6],所以密度不均匀不一定提示恶性,密度均匀也非一定良性,需要进行综合分析判断。根据文献[16]报道,恶性病变中80%可出现空泡征和细支气管充气征,在周围型肺腺癌中,空泡征和细支气管充气征特别常见;毛刺征或分叶征在肺癌中出现率在33%~100%,同时尚有50%的周围型肺癌无分叶,所以只能在一定程度上提示恶性,分叶征、短细毛刺对于良恶性的鉴别诊断意义有限[6];胸膜凹陷征(PI)对肺内孤立病灶定性诊断有价值的征象[11,17],典型的完整PI容易识别,避免误诊应正确认识PI的病理成因和完整PI与非完整PI的CT影像表现特点[10]。本组研究中,上述各征象在恶性组中出现率较高,肺内SPN征象多样,但至今无统一标准,个人理解有差异。影像征象显示MSCT5mm层厚时病灶细节显示欠清,甚至NGGO也可能漏诊,需要进行薄层靶重建后清晰显示征像,准确反映病灶病理特点;CT后处理技术可显示厚层时难以发现空泡征、短细毛刺、细支气管充气征、完整PI等征像,从而降低征象的假阴性率[18]。本组研究中15例空泡征中13例出现于肺腺癌中,由此可推断MSCT及其薄层重建图像上的该征象可高度提示肺癌,与文献[5,16]报道一致。另2例空泡征病例证实为炎性假瘤,1例病灶周围为长条索影,而不是细小毛刺,另一例病灶内合并点状钙化有鉴别意义。本组周围型肺癌与炎性结节影像对照研究中,MSCT征象中的空泡征、细支气管充气征、棘状突起和完整PI在周围型肺癌中的出现率高于炎性结节,其中分叶征和空泡征意义最大,也是肺腺癌常见的征象;晕征对隐球菌感染有重要意义。应用薄层靶重建清晰显示并正确认识这些征象是规避误诊的关键。影像诊断也不能依据病灶部位或某一CT征象进行定性诊断,只有综合全面的MSCT征象分析,结合临床资料才能减少误诊。此外,今后影像诊断发展方向应该发挥计算机辅助诊断(computer-aideddiagnosis,CAD)的优势[6],如应用肺结节处理软件或计算机辅助诊断系统[19]等,不断改进技术,对病灶进行比较客观的评价,尽量减少对征象的认识差异,进一步减少误诊。

作者:詹孔才 邹艳 龚飞中 周伟强 贺友才 单位:四川省自贡市第五人民医院放射科

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