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常用降血压药物新认识与应用

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【摘要】目的研究分析常用降血压药物的新认识及合理应用与临床药学意义。方法药剂人员要了解熟知不同药品的性能、适应证、不良反应、注意事项、禁忌证等,用药期间密切监测血压、心率、心律及其他不良反应。结果加强高血压患者合理用药指导,因人而异提供药学服务,达到安全、有效、经济、方便的合理用药目的。结论对高血压患者进行用药调整具有实际的临床意义。

【关键词】高血压病;降压药;新认识;合理用药;药学服务

高血压是最常见的心血管疾病。截止2017年底,我国的高血压患者已达1.1亿多人,并以每年350万人速度递增,但真正血压得到控制的不足10%,而高血压是心、肾及脑血管病变的主要危险因素。各项临床试验显示,抗高血压药物治疗可使脑卒中病死率减少35%~40%,心肌梗死病死率减少15%~20%[1-2]。故合理应用降压药物很重要。目前降压药物种类很多,且随着临床研究进展,对各种降压药物有了许多新认识,有必要对常用降压药自我批评重新评价,使其合理应用。

1利尿剂

20世纪70年代在WHO提倡的阶梯治疗方案中被推荐作为主要的一线用药。在噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂中,前者应用最为普遍。临床使用中发现它可以引起各种代谢不良反应,如低钾血症、高尿酸、高胆固醇血症、糖耐量减低等,且呈剂量依赖性,即随剂量增大和应用时间延长而增多。10多年前美国心脏病学家Kalplan和Lara提出了不应将其作为一线用药。但近年来通过一系列小剂量的长期试验发现小剂量对血脂、血糖、尿酸无明显影响,且比大剂量更能明显地防止脑血管意外,逆转左心室肥厚(LVH)及降低心脏事件的发生。因此小剂量、价廉的噻嗪类被提出恢复作为轻中度高血压的一线降压药[3-4]。临床常用氢氯噻嗪12.5mg日服1~2次或吲哒帕胺2.5mg日服1次(其是一种吲哚类利尿剂,兼有利尿及钙拮抗作用,可从肾外胆汁排出,肾衰患者适用,对糖及血脂等无影响,正被认为是优选的一线用药。)

2β受体阻滞剂

应用于高血压治疗已有30年历史,常与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用,有良好的降压效果。其对心脏有保护作用,对冠心病抗心肌梗死后作为二级预防有良好作用,但不能有效地减少早期脑血管意外的病死率。目前临床上应用有十多种制剂,对糖耐量影响的总趋势是:非选择性制剂>选择性制剂>具有内源性拟交感活性制剂,后者不升高胆固醇,不降低高密度胆蛋白,很少影响糖代谢,胰岛素敏感性降低较低,优于前两种制剂[5]。24h动态心电图示心率变异性差,心率偏快,要首选该类降压药,但合并有心力衰竭、哮喘、呼吸道慢性阻塞和周围血管疾病者不宜使用。应用剂量多主张较小剂量[6]。临床中比较适合长期使用的是具有β1选择性作用的阿替洛尔12.5~50mg日服1~2次和美托洛尔25~100mg日服2次,因对阶受体阻滞不明显而对支气管收缩和外周血管收缩较轻。

3钙拮抗剂

该类药物用于临床已有30余年,降压效应良好,一般单用即能满意控制血压。分二氢吡啶类、苯烷胺类和硫苯卓类,以前者应用最多。可降低脑血管意外发病率,具有与降压幅度不相关的逆转LVH作用,对改善舒张功能较好,对血脂、胰岛素敏感性影响是中性的或极少产生不良影响,其中长效制剂氨氯地平对临界性、轻度高血压病患者胰岛素敏感性降低有显著改善作用,用于心力衰竭患者的降压治疗,也不会加重心力衰竭,优于其他钙拮抗剂。1995年国际上曾发生了一场关于钙拮抗剂的争论,国内戴玉华教授认为大剂量、短作用的硝苯地平应避免,当前还不能排除长效钙抗剂(包括小剂量短效钙拮抗剂)作为一线降压药。由于钙拮抗剂是一种对多种器官有效应的药物,具有广泛的治疗和预防作用,故对伴有冠心病、心律失常、LVH、脑血管病、慢性肺部疾病、糖尿病的高血压患者可能更具有重要作用,可根据患者具体情况选用相宜的钙拮抗剂[7]。

4血管紧张素转换酶抑制剂

20世纪80年代用于临床,其可能是通过多个方面发挥降压效应,是逆转LVH最有效降压药,其逆转LVH与降压幅度亦不相关,对改善收缩功能较好,可明显降低心肌梗死后病死率,可用于心力衰竭,对血脂、血糖、胰岛素敏感性有良好的作用,对早期糖尿病性肾病伴有高血压者可有效地减少蛋白尿,具有肾脏保护作用,是否对脑血管有保护作用尚无定论。1998年在维也纳召开的第20届欧洲心脏病大会上首次公布其不仅对有并发症的而且对无并发症的高血压具有心脏保护作用,病死危险明显下降,且癌症发病危险亦明显降低,优于上三类降压药。临床上该药物已发展到三代,作用时间长,日服1次,可维持24h降压效应,短效制剂如卡托普利主张从小剂量开始,12.5~25mg时及2~3次。最为突出的不良反应是干咳,被认为是因缓激肽降解受阻作用于呼吸道引起,并非由某一制剂所致,故更换制剂一般对咳嗽并无影响[8]。

5X1受体阻滞剂

近几年被WHO推荐作为一线降压药。短效制剂哌唑嗪、长效制剂多沙唑嗪特拉唑嗪均能改善胰岛素敏感性,而且后者对血脂升高、糖代谢异常、胰岛素抵抗及LVH等冠心病危险因素有良好的作用,且能与β受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂配伍,治疗单独使用后者各药不能控制的高血压病,也可减轻膀胱梗阻程度,在治疗合并良性前列腺增生的男性患者可能是一个具有前景的降压药。易产生体位性低血压,晚睡前服药可避免[9-10]。

作者:田俏 荣阳 荣根满 单位:辽宁省辽阳市中心医院药剂科

常用降血压药物新认识与应用责任编辑:张雨    阅读:人次
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