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临床药学服务实践调查分析范文

时间:2022-05-02 04:43:00

临床药学服务实践调查分析

我院为落实卫生部[2002]24号文件,服务临床,开展以合理用药为核心的临床药学工作,于2005年4月成立临床药学委员会。其成员由主管临床副院长、主任医师、护士长、临床药师组成,着力协调临床药师与各临床科室之间的业务配合,组织药学人员以继续教育形式开展有关临床基础知识学习,以患者为中心开展药学服务,以医院抗菌药物合理应用为突破口,配合临床治疗,从而提高医疗质量。

1临床药师工作制度

制定临床药师参与查房工作制度,细化工作方案,以抗菌药物为主、其他药物兼顾,分专业(如骨科、泌尿外科、普外科、重症监护室(ICU)病房、呼吸内科、消化内科等)参与用药方案设计,以书面文字形式建议临床医师合理用药。

1.1制定《本院抗菌药物实施细则》

我院临床药学委员会结合各病区用药特点,制定《本院抗菌药物实施细则》,以红头文件形式下发各科室,每季度根据各病区药敏试验及感染科对院内感染细菌监测结果,不断取舍和完善(见表1、表2)。院主要领导的重视及各病区主任、医师的配合,给临床药师开展工作搭建了良好平台。

1.2加强临床药师专业培训

虽然目前我院临床药师都是医学院校本科毕业,但由于我国药学教育专业设置缺陷,几乎都是以化学课为主,临床知识匮乏,参与查房、会诊等临床工作显然有一定困难,尤其在讨论病历时非常被动。故药师急需补充必要临床知识,如人体解剖学、医学诊断学、实验诊断学、生理学等基础医学课程。鉴于此,临床药学委员会经协调、组织、安排,每周抽出12h,请高年资医师讲解传授这些课程,使药师掌握常见病防治基础,为临床提供优质的药学服务。

1.3由临床药学委员会统筹安排

由8名具有大学本科文凭、中级职称人员组成临床药师,实行业务垂直管理,2人1组(每周轮1次),跟随医疗小组,听取医师对患者一般情况的介绍。如某骨科患者,男性,右侧股骨干闭合性骨折,X光提示:右股骨中段骨折;实验室检验:白细胞(WBC)6.6×109·L-1,血清肌酐(Cr)64mmol·L-1,尿酸(UA)364mmol·L-1。Ⅰ类术后,选用药物治疗:(1)0.9%氯化钠注射液+青霉素钠800万u,每日1次,静脉滴注;(2)5%葡萄糖注射液250mL+头孢曲松钠3g,每日1次,静脉滴注。医师介绍:该患者术后主要是预防感染,已治疗4d。临床药师提示:该病例以抗生素治疗有缺陷:(1)联合用药不合理;(2)未按照青霉素说明书使用,“用法用量”有误;(3)术前7h用药不合理。据此建议:(1)应做药敏试验;(2)在药敏结果未报之前调整品种,停用青霉素,选用第1代或第2代头孢菌素。主管医师向上级(主任医师)反映,调整原医嘱若感染控制不力引起医患纠纷,则临床药师负一半责任。骨科主任提示:支持临床药师建议,病历查房记录中出现临床药师建议。药敏试验因患者原因未做。该患者调整病历、药历后3d,临床症状平稳,疗效很好。

2临床药学查房

2.1《中国医药报》报道

《中国医药报》报道,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一,每年有8万人因此而丧生;抗菌药物不合理应用一方面导致细菌耐药性增加,另一方面也增加了药品不良反应和药害事件的发生[1]。为预防性使用抗菌药物,以普通外科作为临床药师工作切入点,依时间顺序于早晨参加医护人员交接班,认真听取医师、护士介绍各病区患者病情及治疗进展所存在的问题,并详细记录。如某例特护患者,男性,主要诊断:乙状结肠癌;实验室检查:WBC7.7×109·L-1。术前72h应用替硝唑100mL,每日2次,静脉滴注;头孢曲松钠2g,每日2次,静脉滴注。术后同样药品,用法用量相同,应用4d,医师继续用抗菌药物预防感染,经查:WBC5.7×109·L-1,粒细胞百分比60.5%,生命体征平稳,无发热。临床药师分析:乙状结肠术后,一般感染的是肠道杆菌、厌氧杆菌,选用上述抗菌药物预防合理,术后已用4d,患者一切正常。临床药师建议:停用抗菌药物,转用其他治疗方法。起初主管医师有抵触情绪,但经临床药师主动向上级主任汇报后,仍决定执行。临床药师配合护士观察3d后,实验室检验报告:WBC6.2×109·L-1,粒细胞百分率56.0%,患者生命体征平稳。

2.2用药安全性教育

患者在住院期间由于心理因素,对于用什么方法、使用什么药品,全依赖临床医师。而作为临床药师,应积极配合临床工作,更好地为患者服务,应主动与患者沟通,掌握患者用药史。患者入院后药物治疗很可能会使患者出现不适情况,故对患者尤其危重患者应关注其药品不良反应,提高患者的依从性。主要内容有:患者入院治疗阶段,由于目前市场药品繁多药品,同类药品可替代性较强,使用方法、适应证各不相同,有些药品,同类药品可替代性较强,使用方法、适应证各不相同,有些药品不良反应尚不清楚,临床药师可以弥补因医师繁忙而导致的告知不足。如某例女性患儿,12岁,右腹股沟化脓性感染术后用氨苄西林/氯唑西林钠抗感染,连续给药5d后发生过敏反应,患者家属误认为是假药,与医师、护士发生争执,跟班临床药师即刻在病房向患者父母解释:同厂家、同批号的药品之间存在个体差异、迟发性反应等,并不是假药。患者家属听取药师指导后,消除了疑虑,积极配合医师治疗。

医师在临床治疗中,大多只注意药品疗效和适应证,对药品的注意事项、药品相互作用、用法用量、制剂与规格则不注意或不知晓,西医诊断却使用中药静脉注射剂治疗。如某例男性患儿,年龄2岁8个月,因患急性呼吸道感染,医师给予清开灵注射剂10mL静脉滴注,20min后出现寒战、全身发紫。护士即停药,通知当班医师采取抢救并通知临床药师协助调查原因。经查阅该药品说明书:“新生儿、婴幼儿禁用”。药师建议:今后凡使用中药注射剂必须认真阅读药品说明书,按中医学理论,辩证施治。

2.3提高建议质量,协助医师做好治疗

一切以患者为中心,为临床服务、提高医疗质量、减少患者痛苦是临床药师的理念和最终目的。参与临床药物治疗过程中,临床药师的建议质量如何,是否被医师所采纳或所取得的效果如何,这是临床药师工作的关键。因此,发挥药学人员专业特长,在随同医师查房时对医师所提出的药物选择、适应证、注意事项和不良反应等应作出正确的判断与回答,如某例患者,男性,年龄44岁,入院诊断:消化性胃溃疡,穿孔。实验室检查:WBC22.1×109·L-1,粒细胞百分率81.8%,X光提示:空腔脏器穿孔。术前、术中应用0.9%氯化钠注射液250mL+氨苄西林氯唑西林钠4g,合理。术后医嘱:甲硝唑注射液0.5g,每日2次,静脉滴注;0.9%葡萄糖氯化钠钾注射液500mL+氨苄西林氯唑西林钠4g,每日1次,静脉滴注;10%葡萄糖注射液500mL+维生素C注射液2g+维生素K110mg+甲氧氯普胺20mg,静脉滴注。治疗1周,效果欠佳。临床药师随同科主任、主管医师查房时,患者主诉:切口疼痛,尤其是第4天进食后1h剧烈疼痛。医嘱给予对症治疗外,原处方不变。临床药师分析:(1)该切口为Ⅱ类清洁切口,大多为病变部位定植菌革兰阴性杆菌、厌氧菌混合感染;(2)维生素C为酸性药物,使维生素K1的醌式结构改变,发生浑浊,止血效果降低。(3)甲氧氯普胺为止吐药,属多巴胺受体阻滞药,溃疡穿孔术后应用使胃肠动力增加,加重病情[2],切口愈合不利故食后疼痛加重。

药师建议:推荐0.9%氯化钠注射液250mL+头孢呋辛钠2g,每日2次,静脉滴注;甲硝唑0.5g,每日2次,静脉滴注;电解质营养支持剂+维生素C、5%葡萄糖注射液250mL+维生素K1,静脉滴注;停用甲氧氯普胺,增加5%葡萄糖注射液250mL+西咪替丁0.4g,每日1次,静脉滴注。医师采纳,3d后,实验室检查:WBC6.10×109·L-1,中性粒细胞百分率62.3%。

3评价与干预相结合

临床药学委员会根据卫生部[2009]38号文件,制定抗菌药物分级管理,结合本院《抗菌药物临床应用实施细则》,每月由1位副院长主持,组织具有高级职称、高年资抗感染专家和临床药师对临床医师的当月出院病历的总药费、抗菌药物占总药费的比例、青霉素占抗菌药物的比例、自费药占总药费的比例进行评价,简称“四排队”评价制度,将评价结果分为合理和不合理2种,刊发于医院《质控月报》,下发至各临床科室。

3.1严格ⅠⅠ类切口预防用药

如某例男性患者,入院诊断:左侧腹股沟斜疝并嵌。治疗计划:(1)行急诊手术;(2)抗炎治疗,药物治疗处方:①替硝唑100mL,每日2次,静脉滴注;②10%葡萄糖注射液500mL+三磷酸腺苷40mg+辅酶A100u+维生素C2g+维生素K120mg,每日1次,静脉滴注;③5%葡萄糖氯化钠注射液250mL+头孢曲松钠4g,每日1次,静脉滴注。该处方评价为不合理。理由:根据卫生部[2009]38号文件“预防用药原则”,腹外疝外科手术,最可能的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌,选用替硝唑无适应证;头孢曲松钠超剂量而且是我院属限制使用的第3代头孢菌素类抗生素;维生素C与维生素K1存在配伍禁忌。

3.2干预无指征应用抗菌药物

对无指征应用抗菌药物,临床药师临时干预,临床药师在查房过程中,主动听取医师对脑萎缩患者的治疗方案:(1)应用丹参川芎嗪注射液活血化瘀;(2)氨苄西林/氯唑西林钠抗菌消炎。经听取患者主诉:头痛、眩晕,无其他不适。病历显示:WBC7.1×109·L-1,核磁共振(MRI):脑萎缩。建议:停用抗菌药物,医师采纳。

4注意事项与技巧

争取科主任、医疗小组长、医师的理解与配合,多学、多看、多听、多交流,定位明确,提供对临床有意义的合理化建议,促进合理用药。

语言责任性与风险性。临床药师是医患之间架起的一座合理用药的桥梁,与医师交换建议中,必须遵守医疗原则,尊重医师,听取医师对临床知识介绍,尤其在查房中与患者及其家属面对面的交谈中,不谈及医疗过程及措施,更不能涉及医患关系,多了解患者用药史和药品适应证,以提高患者依从性。做好患者与疾病有关的信息保密工作,减少不必要的医疗纠纷事件的发生。

珍惜医院为临床药师提供的工作机会。在目前国家卫生部未出台相关配套政策的情况下,必须跟随临床医师、护士学习他们的工作经验,创造一个良好和谐的工作氛围。

临床药师配合医师的治疗,必须熟悉药品,提供药物咨询,发挥自身优势,凸现药学专业本领,参加查房而不“越位”,帮助医师合理用药而不添乱,尽可能做到临床功能定位让患者满意、临床一线离不开。

5结语

我国临床药学工作起步时间不长,就贯彻卫生部《药事管理暂行规定》而言,各地执行不一样,卫生部又没有硬性要求,临床药师工作确实有难度。另一方面,临床药师岗位职责不清,大多数医疗机构未纳入考核体系和编制范围。临床药师参与查房和会诊,对危重患者抢救、讨论,医师可听而不采纳,这对临床药师参与临床合理用药提出了挑战。我院临床药师通过不懈努力,将合理用药和不合理用药病历经临床药学委员会评价,定期在院《质控月报》、《临床药讯》刊发,并将这一项纳入医院质量考核,取得了一定的成效。

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