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临床药学开展现状探析范文

时间:2022-04-29 05:38:47

临床药学开展现状探析

西安市红十字会医院系全国三大骨科中心之一,住院患者手术率高,抗菌药物应用较多。因此,规范临床合理用药、减少或防止药品不良反应的发生、减轻患者经济负担已是医院药事管理工作的重心。通过4年来建章立制、制定标准、检查落实,有效地促进了临床用药规范化,管理制度逐步落实。

1建章立制,监护临床用药[1,2]

1.1制定医院相关文件,加强临床用药监管

根据国家政策及《处方管理办法》,结合医院医疗特点,2006年医院制定下发《关于成立临床药学科的决定》、《关于进一步规范医院临床合理用药管理工作的暂行规定》及《抗菌药品分级使用管理办法》等文件;2009年医院制定《关于进一步加强抗菌药物临床应用分级使用管理的通知》及《关于成立医院药物治疗委员会的通知》等文件。

1.2结合医疗特点,建立临床药学管理制度

根据医院文件,结合医院目前实际,逐步建立有效可行的临床药学工作管理制度,如《临床药学工作制度》、《合理用药管理制度》、《临床药师职责》、《处方点评制度》、《临床用药差错事故监管制度》及《药品不良反应监测与报告制度》等。

2临床药师工作内容与方法

2.1参与临床查房[3]

坚持临床药师下临床,实行分科负责制。对临床主要专业科室实行住院患者重点查房,了解临床住院患者整体治疗情况;对危重疑难及新入院患者应详细阅读病历,依据患者临床诊断、整体检查、专科查体及各项功能检查及化验综合分析药物治疗方案;针对药物治疗中存在的问题与临床医师及时沟通,不断强化临床合理用药的专业技能;重点患者应做好详尽登记(药师工作日志)。定期进行总结分析,必要时提交药物治疗委员会讨论。

2.2参与危重疑难患者会诊

临床药师接到《医院会诊单》后,应及时阅读该患者病历,必要时与医师共同对会诊患者实行专项检查,共同探讨合理化药物治疗方案。药师应对会诊患者药物治疗回访并作好记录,定期总结分析。

2.3建立危重疑难患者药历

临床确定为危重疑难患者,临床药师应及时填写《住院患者药历》,对其重点内容要详尽叙述,并按病种分类,总结医院单病种药物治疗方案基本规律,不断强化药物治疗方案的规范化,逐步建立个体化用药方案。

2.4参与药品不良反应处理与监报[4]

患者治疗期间出现与治疗目的无关的,或意外的有害反应,均视为药品不良反应。药品不良反应事件是指药物治疗过程中出现的不利临床事件,但该事件未必与药物有因果关系。不良事件也可理解为临床新出现的偶然事件及药品不良反应,例如在使用某种药物期间出现的病情恶化、并发症、就诊或住院、化验结果异常、各种原因的死亡及各种事故如骨折、车祸等。各临床科室设立药品不良反应监报负责人,一经发现药品不良反应主管医师应及时向上级医师报告,并做好及时处理,认真填写《药品不良反应/事件报告表》;临床药师获知发生药品不良反应后,应及时对患者药品不良反应处理进行详尽分析,与医师共同做好相关处理;由主管医师按规定进行上报。临床药学科要定期分析与讨论,为临床医师做好用药参谋,探讨建立院内药品不良反应处理的监管体系。

2.5建立临床药师咨询制度

由临床药师担任肩负全院临床用药咨询,设立药品咨询的内容、方法、程序及处理结果,有条件者可建立网上咨询平台,定期分析总结,以满足院内外广大患者社会服务保障体系。

2.6合理用药宣传

依据医院医疗特点制定《临床药学信息》服务内容,由临床药师分工负责。内容主要有政策法规、药事管理、合理用药、临床药学动态、药品不良反应及微生物知识等。为加强药物与临床沟通,指导医师用药规范化提供了交流平台;定期举办合理用药专业知识讲座;开展省内外专业学术交流活动等。

2.7参与临床处方点评

2.7.1范围与程序:范围涉及门诊处方及住院处方,拟定门诊《处方点评表》,内容主要包括前记、后记、正文、诊断与分析等。由临床药师(注:处方点评要求调剂药师承担此项工作,因处方点评属事后评价,通过点评不但发现不规范、不适宜处方,而且可以发现我们药品调剂工作存在的问题,即:为什么不规范、不适宜处方在药品调剂过程中没有发现、没有纠正,是因没有对处方进行适宜性审核、还是在调配过程中未按《处方管理办法》规定的“四查十对”执行。通过处方点评发现问题、加强与改正调剂工作不足,并逐步从事后点评发现处方的问题、提升到事前审核发给患者药品前就发现纠正)负责完成;临床用药应认真填写《用药医嘱点评表》,主要内容有患者一般情况、专科查体、功能检查与化验、细菌培养及药敏试验、特殊检查、入院诊断、手术名称、药物治疗方案、综合分析等。程序:每月随机抽查各临床科现行病例10份,重点依据医院《围手术期患者预防使用抗菌药物合理性评价标准》分析临床用药合理性。实行院、科两级会议每月点评与通报,季小结年总结,按照医院相关文件与制度实行年终奖惩,并落实到科室及当事人。

2.7.2监督与处理[1]:监督:依据医院《临床用药合理性检查反馈单》,由“问题”所在科室主任责成当事人限期纠正与改进,对于临床用药“问题”中出现的共性与个性,临床药学科应及时总结与分析,必要时提交药物治疗委员会集体研究、讨论,逐步建立医院疾病药物治疗标准方案。处理:对不合理用药医师,医院在周会上点名通报;对不合理用药5次以上者,提交院医务科予以专业培训与学习;对不执行医院药品使用管理制度者,按西安市红医发[2006]21号文件进行处罚。

3建立围术期预防性应用抗生素的基本原则

3.1Ⅰ类切口

参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)文件执行。

3.2Ⅱ类切口[5]

参照国家预防用药选择标准,原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。一般首选第1、2代头孢菌素;对β-内酰胺类过敏者,可选用克林霉素,也可选用左氧氟沙星、环丙沙星;预防厌氧菌感染可加用替硝唑;预防需氧革兰阴性菌感染可选用氨曲南。用量为最小治疗剂量,1日1~2次。

3.3Ⅲ类切口

药物选择参照Ⅱ类切口遴选标准。一般首选第2代头孢菌素,手术部位疑似混合感染者可选用第3代头孢菌素如头孢哌酮/舒巴坦,中等治疗剂量1日2~3次;对β-内酰胺类过敏者,可选用克林霉素、依诺沙星;预防厌氧菌感染可加用奥硝唑;预防革兰阴性菌感染可选用氨曲南。

4围术期临床用药检查标准[6]

围术期临床用药检查标准见表1。

5设立住院患者药费内控指标[7]

5.1指标根据医院2006年临床使用药品费用管理指标试行经验,参照国内医疗机构临床使用药品费用总额管理标准,拟定临床各科2010出院患者药费占业务收入比例指标:内科占45%,外科占40%,妇科占35%,儿科占30%,骨科占25%,耳鼻喉科占35%。

5.2药费占业务收入比例2009年和2010年1—3月份住院患者业务收入分别为3884.30万元和5926.73万元;住院患者药品收入分别为1125.55万元和1625.86万元;药费比例(住院患者药品费用/住院患者总费用)分别为28.98%和27.43%。

6综合评估合理用药[7]

依据医院《围术期临床用药检查标准》,对各项检查指标实行百分化,凡各项指标达标视用药合理,有1项不达标仍视用药基本合理,2项不达标视不合理用药;住院患者平均药费=药费内控指标视合理,住院患者平均药费>药费内控指标10%视基本合理,住院患者平均药费>药费内控指标20%视不合理;每月医院周会通报,每季度召开医院合理用药专家评审会,年终对临床用药控制合理居前3位的科室实施一次性经济奖励,不合理科室给于相应处罚。

7临床用药比较分析(2009年第1季度与2010年同期比)2010年治疗用药送菌检、抗菌药物选择、术前给药、预防用抗菌药物时限、非抗生素用药情况等和2009年同期比,合格率明显提高;2010年药费比例为27.43%,与2009年同期比,下降1.55%。

7.1抗菌药物临床应用检查评审统计随机抽查临床2009年与2010年第1季度住院病历各330份,按检查评审标准逐项统计,结果见表2。

7.2常见临床不合理用药及点评[8]

7.2.1预防用抗生素超剂量:骨伤科:Ⅰ类切口手术预防用头孢替安1日4.0g,依照医院上述标准1日治疗量应为0.5~2.0g。运动损伤科:Ⅰ类切口手术预防用美洛西林钠4.5g,1日2次,剂量偏大。据说明书记载,美洛西林钠常用量为1日2~6g,严重感染时1日可达8~12g,本例患者为1日9.0g,为严重感染时剂量。头孢菌素类药物大部分可影响肠道维生素K的合成,引起维生素K缺乏,导致失血倾向等,因此对于老年患者,尤其是有基础疾病的老年患者用量应慎重。

7.2.2药物选择不合理:脊柱外科:Ⅰ类切口手术预防用第3代头孢菌素头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢地秦不合理,应选用第1、2代头孢菌素。手外中心:临床诊断为左拇指开放伤,行左拇指开放伤清创探查关节囊修复肌腱吻合术,术后给予夫西地酸钠0.125g×3支,1日2次静脉滴注。夫西地酸钠属窄谱抗菌药物,对革兰阳性菌具有良好抗菌作用,对其余需氧革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌耐药。该患者选药时应兼顾革兰阳性球菌和格兰阴性杆菌,建议使用第1、2代头孢菌素。说明书中用法用量为成人1次500mg,1日3次,加入0.9%氯化钠注射液250mL或500mL中,每瓶输注时间不应少于2~4h。7.2.3预防用抗生素用法不合理:脊柱外科:Ⅰ类切口手术用奥硝唑200mL术中冲洗伤口,《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定,皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效血药浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。

7.2.4非抗生素应用不合理:骨病科:患者,19岁,Ⅰ类切口手术预防使用丹参川芎嗪不合理,因其主要用于闭塞性脑血管疾病,且该患者无心脑血管疾病诊断。外科:患者,43岁,入院查体血压为170/100mmHg,临床诊断为高血压病3级,给予参麦注射液100mL静脉滴注4d,此用法欠妥,参麦注射液有强心升压作用,高血压患者应慎用。外科:三磷酸胞苷二钠1日80mg+5%葡萄糖注射液250mL,1日1次静脉滴注,此用法使用剂量偏大,三磷酸胞苷二钠说明书规定1次20mg,1日1~2次,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250~500mL静脉滴注。

8结论

《医院药事管理暂行条例》及《处方管理办法》是各级医疗机构药事管理的重要依据,制定临床用药管理制度是规范临床用药行为、提升医疗质量的重要保证。积极开展临床药学工作,监护临床用药,逐步完善医院临床合理用药内控管理制度,是各级医疗机构领导、医务人员的共同责任。

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