美章网 资料文库 瘢痕疙瘩综合治疗范文

瘢痕疙瘩综合治疗范文

瘢痕疙瘩综合治疗

1临床资料

1.1一般资料

对符合以下标准的病例纳入统计分析,①术前临床和术后病理均诊断瘢痕疙瘩;②综合治疗结束后12~18个月中有完整随访资料者,共128例,男43例,女85例。年龄15~55岁,平均28.6岁。病程6个月~16年。病因包括烧伤、手术、挫伤、注射和纹身等。瘢痕部位:胸背部78处,面颈部15处,腹部14处,四肢21处。瘢痕疙瘩范围1.2cm×1.7cm~10cm×16cm。

瘢痕疙瘩的一个重要诊断标准就是瘢痕超过原创口范围[1]。对于临床表现界于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩之间,如瘢痕仅位于原伤口的边缘但未超出该边缘,又有痛痒轻、质坚硬的表现,则先诊断为瘢痕疙瘩,并按瘢痕疙瘩进行治疗。术后送病理证实。如为增生性瘢痕,则停止放疗。

1.2治疗

1.2.1手术治疗切除全部瘢痕疙瘩后减张缝合,创面较大者尽量将创缘两侧皮下游离后缝合,共89例。瘢痕疙瘩巨大者切除后植皮,共39例。术中注意无菌操作和严密止血。

1.2.2放射治疗瘢痕疙瘩切除后直接缝合者24~48小时即开始放疗;植皮病例则待皮片成活后开始放疗。采用β射线,表面覆盖0.5~1.0cm的组织等效物,以调整照射的深度,保证皮肤表面的有效剂量。一般以手术切口外扩1cm为照射范围。总剂量15~24Gy/10次/20天,隔日一次。对儿童皮肤、浅色皮肤及暴露部位皮肤适当减少放疗剂量,否则可出现色素沉着。

1.2.3曲安奈德的使用所有患者放疗结束后开始瘢痕内注射曲安奈德。使用方法:曲安奈德1ml(10mg)+2%利多卡因4ml,制成混悬液。瘢痕内注射曲安奈德,每部位0.5~0.8mg,以皮肤略为苍白为度。多部位注射一次总剂量不超过20mg。每月1次,共6个月。

1.2.4疗效评价:参照Darzi等[2]的瘢痕疙瘩的疗效判断标准。显效:治疗1年后,瘢痕平,不高于皮肤;有效:瘢痕扁平,稍高出于皮肤,厚度<2mm;无效:瘢痕明显高出于皮肤,厚度>2mm,呈进行性生长。

2结果

所有手术均成功,切口按期愈合,皮片成活。

放疗患者中有2例患者出现较明显的副作用,如组织水肿,切口裂开、放射性皮炎和局部色素沉着。切口裂开者可用蝶形胶布拉拢伤口,通过换药愈合。其它的副作用不用特殊处理,可待其自然消失。副作用的出现会延长瘢痕的软化时间。

使用曲安奈德者,因用药间隔时间较长,没有出现皮肤萎缩、脱色、毛细血管扩张、皮肤溃疡等毒副作用。

全部治疗结束后,根据疗效评价标准,显效56例(图1,2),有效61例,无效11例。显效+有效共占91.4%,无效患者中植皮者占8例,皮片边缘和针眼处瘢痕疙瘩复发。

3讨论

3.1瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的诊断

两者均是临床常见的病理性瘢痕,有许多相似之处,有时难于区分,以至于有些疗效较好的报道实际上针对的并不是瘢痕疙瘩,而是增生性瘢痕。我们参照Darzi等[2]的标准诊断瘢痕疙瘩:①瘢痕超出原有基底并逐渐向周围正常皮肤浸润扩大,不断增生;②9个月后仍无自行消退迹象;③术后复发。根据临床表现和术后病理结果仍不能确诊,我们倾向于按瘢痕疙瘩来进行术后治疗,以免耽误放疗时机。

3.2综合治疗的意义

3.2.1手术治疗瘢痕疙瘩切除术应选择在稳定期,病灶与周围正常组织的界限已确定。切除范围必须以术后切口无张力为原则。我们观察到术后切口发生的瘢痕多起源于缝线压迫处和针眼孔,局麻时应直接从瘢痕上或边缘处进针,并将该处皮肤随病灶一起切除,电凝止血,用细线间断全层缝合皮肤。若创面较大,尽量采用减张后缝合创面。

3.2.2放射治疗①放射源及机制:目前常用的放射线有X线、电子线、同位素Sr90和P32的贴敷放疗。β射线是由直线加速器产生的高速电子束,它也可由Sr90和P32在衰变过程中发射电子而产生。但前者经过高压电的作用,穿透深度比放射性核素敷贴器深[3]。在电子束的照射视野上覆盖0.5~1cm的组织等效物,提高了皮肤表面的剂量。β射线不像X线一样逐渐衰减,而是产生一个从皮肤表面开始的高剂量平顶区,然后能量锐减至零,故我们认为,对于仅侵犯皮肤的瘢痕疙瘩来说,应用β射线是最佳选择。②放疗剂量和分割次数:10次放疗总剂量为15~24Gy,术后24~48小时组织对放疗最为敏感,故具有疗效高、复发率低和皮肤放射反应小的优点。③放疗时机:对瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机文献报道不一致。瘢痕在创伤愈合过程中,胶原的形成和降解平衡受到干扰和破坏,引起胶原纤维堆积,形成大量胶原纤维团,使胶原的合成代谢大于分解代谢。该过程在术后24小时内开始并长出幼稚母细胞,对放射线敏感。此时开始放疗,能有效地抑制纤维母细胞的增殖以及切口处毛细血管芽的增生,使胶原纤维代谢达到一定相对平衡,同时还有一定的止血和抗感染作用,故我们选择术后1~2天开始放疗。39例因植皮而延期放疗的患者中有8例无效,与失去放疗最佳治疗时机有关。接受放疗后拆线时间应推迟2~3天。近几年国内外采用术后及时放疗的方法治疗瘢痕疙瘩,取得了良好效果。Roseborough等[4]报道了术后24小时内接受放疗20-26Gy/2-3周,复发率仅为2%。④放疗的副作用及其预防:放疗时间的长短、剂量大小、照射强度和治疗部位对副作用的产生均有影响。常见的副作用有皮肤红斑、干性脱屑、湿性脱皮、皮肤萎缩和溃疡、毛细血管扩张和切口延迟愈合等,因此,应严格掌握放疗剂量及强度,避免照射眼、胸腺和性腺等重要器官。我们认为采用10次放疗,总剂量控制在15~24Gy是合适的。⑤复发率:复发病例中有一些患者与手术切口张力过大有关,故术中要进行皮下充分游离,减少切口的张力。

3.2.3曲安奈德的治疗

曲安奈德属于类固醇激素,使用一段时间后,能使治疗局部变薄,能完全停止正趋向愈合处的肉芽组织的生长和成纤维细胞的增殖,从而使瘢痕软化。我们认为,曲安奈德起的仅是辅助作用,使切口瘢痕软化和色素沉着减轻,手术和放疗的作用更重要。

3.3综合治疗瘢痕疙瘩应注意的事项①手术切除后减张缝合,尽量不植皮;②早期放疗,采用10次放疗方法;③照射结束后继续使用曲安奈德注射治疗。

由于我们采用的是综合治疗方法,疗效优于单一疗法,值得推广。但尚难准确判断每种疗法产生的独立效果。另外,还需加强随访,以了解长期的疗效及副作用。