血液灌流联合血液救治1例有机磷农药中毒患者护理体会范文

【关键词】血液灌流;血液透析;有机磷农药中毒;护理

急性有机磷农药中毒(AOIP)是内科常见急性中毒之一，在基层县医院更为多见，其病情凶险，死亡率高达10%。为了提高抢救成功率，近年来运用血液灌流(HP)串联血液透析(HD)治疗取得了较好的疗效，降低了死亡率[1]。2007年5月我院血透室用HP+HD成功救治了1例急性有机磷农药中毒的患者，现将治疗及护理过程报告如下。

1病例介绍

患者，女，27岁，因与家人争吵后口服“1605”约150ml40min后于2007年5月17日16:00送至急诊室，入院时T36.0℃，P62次/min，R12次/min，BP90/60mmHg，SpO280%,神志不清，双侧瞳孔针尖样大小约2.0mm，对光反射消失，口唇紫绀，口腔有分泌物，可闻及大蒜味，皮肤湿冷，双肺布满湿啰音，胆碱酯酶活力<30%，入院诊断：急性有机磷农药中毒。本例急性有机磷农药中毒患者符合AOIP诊断标准。入院后即给予洗胃、导泻、利尿剂、阿托品、氯磷定等药物的应用及对症处理，4h后采取HP+HD的治疗，8h后第2次HP+HD治疗，24h后第3次HP+HD治疗，5天后病情好转，12天后治愈出院。

2治疗

2.1基础治疗

2.1.1清除尚未吸收的农药每4～6h洗胃1次，导泻(高位灌肠)。

2.1.2促进已吸收农药的排泄利尿剂的应用。

2.1.3特异性解毒药物的应用早期、足量、反复应用阿托品，氯磷定。

2.1.4对症、支持疗法积极处理休克、心率失常、脏器功能衰竭等并发症，维持水﹑电解质平衡。

2.2HP+HD治疗方法

2.2.1准备用物我院采用金宝AK95S机器，尼普洛FB-130A二醋酸空心纤维透析器，膜面积1.3m2，灌流器为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA-230灌流器。穿刺针为金宝临时双腔导管(直头)长15cm。透析液为碳酸氢钠透析液。

2.2.2血管通路的选择患者病情急，血压偏低，周围循环较差，而且血液净化时要求流量达到150～200ml/min,同时要使用大量肝素和阿托品等药物，患者也会因病情和药物的作用而引起烦躁、躁动，若穿刺表浅动静脉会引起血流量不足，甚至导管滑脱，因此我们熟练而准确的留置了股静脉单针双腔留置针[2]。

2.2.3具体操作将灌流器用连接管串在透析器之前，先用5%葡萄糖500ml灌注灌流器，透析器管道，继而用每瓶含20mg肝素，10mg阿托品的生理盐水3瓶，共1500ml，以每分钟200ml流量冲洗，冲洗时间约30min，同时用手轻轻拍打转动灌流器，以排除气泡并除去微粒。准备好后开始透析，血流量维持在150～200ml/min，全身肝素化的方法抗凝，首剂30mg静脉推入，追加10mg/h。灌流2h后灌流器吸附呈饱和状态时取下灌流器继续透析治疗，流量达250ml/min。为防止反跳现象，我们间隔8h进行第2次HP+HD，24h后进行了第3次HP+HD治疗,极大地改善了中毒症状，缩短了住院天数。

3护理

3.1积极准备好急救物品和药品，快速建立体外循环首先在患者到来之前准备好床边心电监护仪，吸氧装置，吸痰器，抢救器械、药品使处于备用状态。在患者到来后按血液净化操作常规熟练而准确的连接血液管道，严格执行无菌操作，防止感染，保证各个血液管路连接紧密，防止空气栓塞。建立好体外循环后根据患者病情进行床边心电监护并持续吸氧，同时根据血压、液体补充情况设置各种参数进行治疗，每30min记录1次，发现异常及时处理。

3.2严密观察病情变化，保持生命体征稳定[3]使用床边心电监护仪持续动态监测患者的生命体征变化，特别是呼吸、血压的变化。HP+HD时体外循环血量较多，易出现血压进一步的下降，若有血压下降可减慢流速，补充生理盐水100～200ml或输红细胞悬液来纠正低血压状态。同时注意观察患者在HD+HP治疗后30～60min左右有无出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，立即给予地塞米松10mg,10%葡萄糖酸钙10ml静脉壶推入进行抗过敏治疗并持续吸氧。观察患者治疗前后心率、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、瞳孔的变化，记录患者神志清醒时间。

3.3凝血的观察与护理[3]充分的血流量以及个体化的抗凝是保证HP质量的关键，因此首先要保证血流量在250ml/min，其次根据患者凝血检查报告给予个体化肝素治疗[3]。治疗过程中严密监测动静脉压、跨膜压值,及时分析异常数值的原因并积极处理。密切注意循环管路，血液颜色变化及动静脉壶壁、滤网有无血凝块。若颜色变暗，滤器出现黑色条纹，表示体外循环凝血，应及时用生理盐水冲洗，若凝血严重立即更换管路或透析器，必要时提前下机。

3.4注意观察有无出血倾向HP治疗时由于树脂的吸附作用，可造成血小板和纤维蛋白的丢失，肝素的使用，洗胃时插管损伤黏膜及毒物对胃黏膜的刺激都会引起鼻出血、消化道出血，严重者可致DIC。因此在治疗过程中和治疗后要密切观察脏器、组织、全身皮肤黏膜、穿刺部位有无出血倾向，必要时根据医嘱给予与肝素等量的鱼精蛋白中和。

3.5留置导管的维护建立和维持一个通畅的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。安置患者舒适及利于治疗的体位，治疗过程中经常巡视检查血液管路，避免扭曲、受压等情况，患者间歇神志不清，烦躁不安，应妥善固定穿刺部位，防止穿刺针滑脱而发生危险。注意穿刺部位有无渗血，治疗结束后常规肝素封管，局部皮肤碘伏消毒，无菌敷料贴覆盖裸露的导管，每日换药1次。

3.6护患沟通，改善心理状态患者因为年轻就遭受如此严重的病情，心理上难以承受，故治疗中加强心理护理非常重要。首先在患者清醒时做好耐心的解释开导工作，关心体贴患者。其次在行透析操作时熟练、敏捷、迅速，尽量减少患者的痛苦和对透析的恐惧，使患者得到心理上的安慰。及时向患者和家属详细介绍HP+HD的目的、原理、方法、优缺点及如何配合等，介绍治疗成功病例。

3.7给予必要的皮肤和口腔护理患者病情危重，又有各种导管连接，多处于被动体位，翻身受限易致压疮。因此在透析过程中根据病情每隔2h给予翻身1次，局部受压部位予以按摩以促进血液循环，从而尽可能减少压疮的发生。患者口腔分泌物较多时及时予以口腔护理，保持口腔清洁，减少肺部感染发生的几率。同时协助家属进行一些日常生活料理。新晨

4小结

血液灌流+血液透析在治疗急性有机磷农药中毒时能取长补短，提高疗效，最终提高抢救的成功率[2]。因为经过透析器及灌流器的弥散、吸附作用，在短时间内能迅速有效地清除血液中的有机磷毒物，改善内环境，减轻有机磷对机体损害，使CHE能尽快恢复正常。其次通过超滤能及时纠正患者的急性左心衰、急性肾功能衰竭、脑水肿等并发症，并能纠正患者水、电解质紊乱，清除患者体内的内毒素。HP+HD还能清除体内过量的阿托品及有机磷农药的有机溶质如：苯、甲苯等，最终减轻了其细胞毒性作用，还可缓解呼吸肌麻痹，减少中间综合征的发生。但是HP+HD治疗只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，因此仍不能忽视与洗胃、利尿、解毒药物等的联合应用，这样才能极大的提高临床抢救成功率。

【参考文献】

1顾国丽.血液灌流/血液透析联合治疗的临床应用及护理.血液净化中心管理与技术，2004，3(3)：171-172.

2杨新辉，刘娟.血液灌流与血液透析联合治疗重度有机磷农药中毒的观察与护理.解放军护理杂志,2006,23(1):56-57.

3罗春招.血液灌流联合血液透析抢救危重中毒患者的护理[J].护理实践与研究,2008,5(5):16-17.