甲状腺侧颈区淋巴结转移相关分析范文

[摘要]目的:探讨甲状腺乳头状癌侧颈区淋巴结转移的相关因素。方法:对145例甲状腺乳头状癌患者的临床资料进行回顾性分析,按照术后病理证实是否有侧颈区淋巴结转移进行分组。对临床特点及肿瘤B超声像图特征进行分析,探索预测甲状腺乳头状癌侧颈区淋巴结转移的危险因素。结果:单因素分析显示,侧颈区淋巴结转移与肿瘤直径(原发灶病理最大径)>1.0cm、多灶、肿瘤位于腺体上极、Ⅵ区淋巴结转移及B超显示肿瘤内部和(或)周边可见血流有相关性(P<0.05),与性别、年龄、是否侵及被膜、形态是否规则、边界是否清晰、有无微钙化无相关性(P>0.05)。多因素分析显示,肿瘤直径>1.0cm、位于腺体上极,Ⅵ区淋巴结转移是侧颈区淋巴结转移的危险因素(OR=6.250、4.881、5.222,P<0.05)。且当上述危险因素至少暴露2个时,侧颈区淋巴结转移率明显增加(95%CI23~53)。结论:肿瘤直径>1.0cm、位于腺体上极、Ⅵ区淋巴结转移是预测侧颈区淋巴结转移的危险因素。对存在以上高危因素的甲状腺乳头状癌患者,建议重视术前辅助检查及术中探查,酌情行择区性淋巴结清扫术。

[关键词]甲状腺乳头状癌;淋巴结转移

甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcino-ma,PTC)是甲状腺最常见的恶性肿瘤,占甲状腺所有肿瘤的75%~80%。PTC易发生颈部淋巴结转移,多数学者认为颈部淋巴转移是PTC患者术后局部复发的重要因素之一,清扫转移的颈部淋巴结可以明显降低患者的复发率。目前临床上PTC患者的颈部淋巴结处理主要遵循2个原则:预防性清扫中央区淋巴结,治疗性或诊断性清扫侧颈区淋巴结。由于PTC患者颈部淋巴结转移情况可决定手术方式并影响预后,因此,探讨淋巴结转移的危险因素非常重要。本研究主要针对侧颈区淋巴结转移的危险因素进行分析。

1资料与方

1.1临床资料

回顾性分析首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科2014-02-2018-02期间初次手术的PTC患者,术前所有患者将接受常规甲状腺及颈部触诊、甲状腺及颈部淋巴结超声检查、颈部增强CT及其他辅助检查,部分患者行超声引导下可疑甲状腺结节及颈部可疑淋巴结细针穿刺活检(fine-needleaspirationcytology,FNAC)。术中均行择区性淋巴结清扫术,最终诊断依据术后病理检查结果。入组患者共有145例,其中男37例,女108例。

1.2手术方法

根据国内甲状腺癌指南选择手术方式,手术方式包括腺叶加峡部切除及甲状腺次全(全)切除术,常规行预防性Ⅵ区淋巴结清扫术,对于B超或CT等辅助检查提示或怀疑有侧颈区淋巴结转移者,加做该侧侧颈区淋巴结清扫术。具体情况如下:①单侧腺叶及峡部切除加单侧Ⅵ区淋巴结清扫术,共计62例;②单侧腺叶及峡部切除加同侧Ⅵ区淋巴结清扫加同侧侧颈区淋巴结清扫术,共计2例;③甲状腺次全(全)切除加单侧Ⅵ区淋巴结清扫术,共计6例;④甲状腺次全(全)切除加双侧Ⅵ区淋巴结清扫术,共计55例;⑤甲状腺次全(全)切除加双侧Ⅵ区淋巴结清扫加单侧侧颈区淋巴结清扫术,共计16例;⑥甲状腺次全(全)切除加双侧Ⅵ区淋巴结清扫加双侧侧颈区淋巴结清扫,共计4例。

1.3术后治疗

所有患者术后均给予内分泌抑制治疗,术后3d、1周及1个月进行血清甲状旁腺素及血钙检查,术后出现声音改变者行喉镜检查。术后按美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation,ATA)指南有选择地对PTC患者进行131I治疗,单独病灶、肿瘤直径<1.0cm且没有其他高危因素的PTC患者不做131I治疗。所有患者在术后1、3、6~9个月时进行甲状腺功能、甲状腺球蛋白及颈部彩超检查,检查结果存在异常者每3~6个月复查一次,对颈部可疑结节行FNAC明确诊断,检查结果正常的患者则每6~12个月复查一次。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计软件包,对影响侧颈区淋巴结转移的危险因素进行分析,单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法,多因素分析采用Lo-gistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1颈淋巴结转移情况

术后病理检查证实颈部淋巴结转移72例(49.7%,72/145),其中侧颈区(Ⅱ~Ⅴ区)淋巴结转移19例(13.1%,19/145);19例侧颈区淋巴结转移同时合并Ⅵ区淋巴结转移15例(10.3%,15/145),仅侧颈区转移而Ⅵ区无转移4例(2.8%,4/145)。

2.2侧颈区淋巴结转移危险因素分析

在单因素分析中,肿瘤直径>1.0cm、多发灶、位于腺体上极以及Ⅵ区淋巴结转移与侧颈区淋巴结转移相关(P<0.05),性别、年龄、是否侵犯被膜与侧颈区淋巴结转移无相关性(P>0.05),见表1。肿瘤B超声像图特征中,只有肿瘤内部和(或)周边可见血流与侧颈区淋巴结转移相关(P<0.05),肿瘤形态是否规则、边界是否清晰、有无微钙化均与侧颈区淋巴结转移无相关性(P>0.05),见表2。多因素分析显示,肿瘤直径>1.0cm、位于腺体上极以及Ⅵ区淋巴结转移是侧颈区淋巴结转移的危险因素(OR=6.250、4.881、5.222,P<0.05),见表3。进一步对上述危险因素进行分析,当患者无暴露或只暴露1个危险因素时,侧颈区淋巴结转移率较低,暴露2个或2个以上危险因素时,侧颈区淋巴结转移率明显增高,本研究为38.1%,见表4。

3讨论

一般认为PTC生物学行为良好,属低度恶性肿瘤,许多患者能长期带瘤生存。但甲状腺癌的生物学行为个体差异大,大量研究资料显示颈部淋巴结转移是术后复发的危险因素。目前对于术前怀疑或诊断为颈部淋巴转移的PTC患者行治疗性颈淋巴清扫术已无异议。然而,对临床淋巴结阴性(cN0)的PTC患者侧颈区淋巴结清扫的指征仍存在争议。近年来,cN0期PTC患者侧颈区隐匿性淋巴转移率文献报道为18.6%~64.2%〔1-3〕。由于该病预后好,10年生存率达90%,目前没有大量有力证据证实淋巴结转移会影响生存率。但有研究〔4〕对分化型甲状腺癌的预后随访20年,发现侧颈区淋巴结阳性组比单纯中央区淋巴结阳性组疾病复发率明显增高,并且无病生存时间及复发时间明显缩短。因此探寻侧颈区淋巴结转移的危险因素并制定合理的治疗方案尤为重要。较多文献报道甲状腺乳头状癌侧颈区淋巴结转移与肿瘤直径密切相关〔3,5-6〕。有作者提出当肿瘤直径>1.0cm时,侧颈区淋巴结转移率明显增加〔5〕。本研究中肿瘤直径≤1.0cm与>1.0cm组侧颈区淋巴结转移率分别为4.8%、35.0%(P<0.05),并且多因素分析同样显示肿瘤直径>1.0cm是侧颈区淋巴结转移的危险因素(OR=6.250,P<0.05),与文献观点一致。PTC的TNM分期也将肿瘤大小作为T分级的重要参考标准,说明肿瘤大小与其侵袭性存在相关性。可能在肿瘤不断生长增殖过程中,某些侵袭机制会发生改变,更容易侵袭至侧颈区淋巴结。

肿瘤在甲状腺内的位置可预测颈部淋巴节转移情况。陈锐等(2012)对cN0期PTC患者行预防性侧颈区淋巴结清扫,结果发现89.8%的Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移发生于原发灶位于(或包含)甲状腺中下极的患者,77.8%的Ⅱ区淋巴结转移发生于原发灶位于(或包含)甲状腺上极的患者。其他文献报道,对于肿瘤侵及甲状腺上极的病例容易发生侧颈区淋巴结转移〔6-8〕。Zhang等〔9〕的回顾性研究指出位于甲状腺上1/3的肿瘤,更倾向于出现侧颈区转移而不易出现中央区淋巴结转移。可能位于甲状腺上极的肿瘤细胞更容易通过甲状腺上动脉伴行的淋巴系统转移到侧颈区淋巴结。本研究由于侧颈区淋巴结转移病例少,未对侧颈区淋巴结进行各区的区分,发现肿瘤位于上极时侧颈区淋巴结转移率明显增高,是肿瘤位于中/下极的3.08倍。多因素分析同样支持肿瘤位于腺体上极是侧颈区淋巴结转移的危险因素(OR=4.881,P<0.05)。因此,对于肿瘤位于甲状腺上极的患者应提高警惕,仔细评估侧颈区淋巴结转移情况。随着病例数量的积累,我们将进一步对侧颈部各区的淋巴结转移进行单独研究,得出更为详细的结论。多数文献支持Ⅵ区淋巴结转移可以作为预测侧颈区淋巴节转移的指征,随着Ⅵ区淋巴结转移数量的增多,侧颈区淋巴结转移率逐渐增高〔3,5,10-13〕。Xiao等(2010)报道当Ⅵ区转移淋巴结为1枚时,侧颈区淋巴结转移率为47.4%,而Ⅵ区转移淋巴结≥2枚时,侧颈区淋巴结转移率达70.0%~93.3%。也有作者认为Ⅵ区淋巴结转移≥3枚时,侧颈区淋巴结转移率明显增高〔5,12〕。本研究认为,Ⅵ区淋巴结转移为侧颈区淋巴结转移的危险因素(OR=5.222,P<0.05),Ⅵ区淋巴结阳性组侧颈区淋巴结转移率为26.3%,明显高于Ⅵ区淋巴结阴性组4.5%(P<0.05)。

本研究Ⅵ区淋巴结阳性组侧颈区淋巴结转移率较Xiao等〔10〕报道略低,可能与手术方式选择有关。本研究未对所有Ⅵ区淋巴结阳性患者行预防性侧颈区淋巴结清扫术。也正因为此,未对Ⅵ区淋巴结阳性数目与侧颈区淋巴结转移的关系进行分析,以免造成偏倚。本研究资料还出现跳跃性转移(Ⅵ区无淋巴结转移,而侧颈区淋巴结转移)的现象,共4例。Machens等(2004)较早地总结了PTC跳跃性转移患者的资料,提出跳跃性转移是甲状腺癌一种不稳定的淋巴结转移现象,属于偶发、少见的转移方式,并非缘于手术切除范围不足,是PTC局部复发的低危因素。我们推测,这种跳跃性转移可能由甲状腺复杂的淋巴引流所致。Balasubramanian等〔14〕所做的Meta分析结果显示,有22.5%的患者前哨淋巴结位于侧颈部,在这其中又有14.8%的患者前哨淋巴结仅存在于侧颈部,Ⅵ区无前哨淋巴结。这从解剖学层面解释了跳跃性转移的基础,并进一步证明这是一种不稳定的、偶发的转移方式。

淋巴结清扫术可降低局部复发率并延长高危患者生存期。关于颈淋巴结清扫的术式有很多种,包括经典性颈清扫术、改良性颈清扫术、择区性颈清扫术等。Spriano等(2009)的报道指出,侧颈部阳性淋巴结摘除术简单易行,但是伴随较高的复发率,择区淋巴结清扫术或改良根治性颈部淋巴结清扫术是唯一能达到根治目的,同时又能多功能保留颈部重要功能结构的术式。侧颈区淋巴转移多数为多分区转移,其中最常转移的部位是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区,Ⅴ区较少见,Ⅰ区则很少转移,且Ⅴ区转移一般都伴随其他分区同时转移,只有当Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区同时有淋巴结转移时才应考虑Ⅴ区淋巴清扫术。此外,单独的Ⅱ区淋巴结转移少见,Ⅱ区淋巴结转移大多伴随有Ⅲ区淋巴结转移。因此,预防性清扫重点应按照颈部淋巴结转移规律,酌情行择区性淋巴结清扫术。综上所述,肿瘤直径>1.0cm、位于腺体上极、Ⅵ区淋巴结转移是预测侧颈区淋巴结转移的危险因素。当上述危险因素至少暴露2个时,侧颈区淋巴结转移率明显增加。对存在高危因素的PTC患者,建议重视术前辅助检查及术中探查,酌情行择区性淋巴结清扫术。此外,需要设计更大样本、多中心、前瞻性研究以获得更准确的结论。

作者：齐子蛟 刘良发 成雷 韩旭 王涛 李凤 路承 张奥博 单位：首都医科大学附属北京友谊医院