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细胞坏死性淋巴结炎临床研究

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【摘要】报道我科2017年收治的1例确诊组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocyticnecrotizinglymphadenitis,HNL)患者,并回顾分析164例文献报道经病理证实HNL患者的临床特点。HNL是一种良性自限性疾病,临床上以发热、痛性淋巴结肿大、白细胞减少为主要特征,其临床表现和实验室检查缺乏特异性,易误诊为恶性淋巴瘤、淋巴结炎、淋巴结结核、系统性红斑狼疮等。淋巴结活检病理检查可明确诊断,抗生素治疗无效,症状显著时应用糖皮质激素有效。因其可有多器官受损及可能并发自身免疫性疾病,故应尽早诊断及治疗并长期随访。现对该病的临床特点作一总结,以提高对本病的认识。

【关键词】组织细胞坏死性淋巴结炎;诊断;病理学

组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocyticnecrotizinglymphadenitis,HNL)在1972年由日本学者Kikuchi和Fujimoto首次描述[1-2],又称菊池病(Kikuchi病)、菊池坏死性淋巴结炎、亚急性坏死性淋巴结炎。多数患者表现为发热伴浅表淋巴结肿大,临床上多数呈良性经过,以青年女性多见,病因尚不清楚,确诊有赖于淋巴结活检及组织病理学检查。

1收治病例情况

患者女性,18岁。因发现左颈部肿物2周于2017年11月7日入院。患者2周前无明显诱因发现左颈部肿物,约“蚕豆”大小,伴局部疼痛、肿胀,伴咳嗽、发热,发热多出现于午后,最高体温至39.3℃,无肿物破溃、鼻出血、牙龈出血、关节肿痛等不适。外院血常规、红细胞沉降率、胸部X线片未见明显异常,口服中药(具体不详),未见好转。后肿物渐增大,约“核桃”大小,行甲状腺及颈部淋巴结彩超,示甲状腺未见异常,左颈部淋巴结肿大,结核分枝杆菌PCR(-),予以“青霉素”静脉输液治疗,局部肿胀好转,疼痛未减轻,遂就诊我院。检查:白细胞计数6.6×109/L,红细胞计数4.01×1012/L,血小板计数325×109/L,中性粒细胞计数3.70×109/L,中性粒细胞百分比为56.0%,丙氨酸氨基转移酶(ALT)40U/L,谷草转氨酶(AST)53U/L。颈部CT平扫+增强:左颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区及左侧锁骨上间隙多发增大淋巴结影:淋巴瘤?胸部X线片:心、肺、膈未见异常。心电图:窦性心动过速,ST-T未见异常。入院后第2天出现发热,体温39.3℃,予以头孢呋辛钠输液,对乙酰氨基酚对症治疗,体温降至正常,次日晨测体温37.3℃。为明确诊断,2017年11月10日全身麻醉下实施左颈部肿物切除术,术中见肿物位于胸锁乳突肌深面,包膜完整,大小约10cm×5cm,与周围组织有粘连,予以完整切除。留取1块送术中冷冻活检:(左颈部)送检物呈坏死性淋巴结炎改变。另留取2块送术后病理检查,病理报告:灰白色组织块2块,1.2cm×1.0cm×0.5cm,皮质、副皮质区呈边界清楚的碎屑样坏死,坏死灶周围可见组织细胞增生。病理诊断:(左颈部)考虑坏死性淋巴结炎(图1)。并于我省肿瘤医院病理科会诊,诊断为左颈部组织细胞增生性坏死性淋巴结炎。术后患者左颈部切口预后良好,发热、疼痛等症状消失,出院。后续未随访。

2文献病例情况

笔者以中国知网中文数据库、万方数据库和维普智立方为文献来源,以关键词“组织细胞坏死性淋巴结炎”检索,文献发表年限为2015~2018年。文献纳入标准:①有完整的临床资料;②HNL回顾性研究和病例报告;③经淋巴结活检确诊为HNL。排除标准:①临床资料不完整;②未经组织病理学明确诊断。

2.1一般资料

结果共检索出相关文献27篇,符合纳入标准的文献23篇[3-25],共164例。164例确诊HNL患者中,男性78例、女性86例;发病性别比,男∶女=1∶1.10;年龄2~68岁,其中150例年龄资料完整,平均年龄19岁。

2.2临床表现

1)发热。94.9%(148/156)患者有发热,以中高热为主,有20例以午后发热为主,可为稽留热、弛张热、不规则热型,时间为1周~2个月。2)浅表淋巴结肿大。164例(100%)均有淋巴结肿大,在明确记载肿大淋巴结位置中,颈部淋巴结肿大占92.6%(137/148),69.6%为(78/112)单侧颈部淋巴结肿大,64.3%为(72/117)双侧颈部淋巴结肿大,腋窝淋巴结肿大占32.2%(46/134),腹股沟淋巴结肿大占27.0%(34/126),颌下淋巴结肿大2例,耳后淋巴结肿大2例。3)肝、脾肿大。肝肿大占18.3%(26/142),脾肿大占16.3%(24/147)。4)皮疹。17.8%(28/157)患者曾在病程中出现皮疹,以充血性皮疹多见。5)其他症状与体征。关节肿痛18例,可累及大、小关节,咳嗽、咳痰10例,合并慢性活动性EB病毒感染1例,合并嗜血细胞综合征1例,继发于金黄色葡萄球菌骨髓炎并发脓毒血症合并川崎病1例,伴发眶炎性假瘤1例,伴发无菌性脑膜炎1例,儿童HNL合并Graves病1例。

2.3实验室检查

记载有血常规检查的148例患者,白细胞计数<4.0×109/L,占23.0%(34/148),白细胞计数>10.0×109/L,占11.5%(17/148)。76例检测红细胞沉降率,18例增快。C反应蛋白升高29例,占27.1%(29/107);抗链球菌溶血素“O”升高4例,占14.3%(4/28);结核菌素试验阳性2例,占6.2%(2/32);抗核抗体(ANA)阳性9例,占7.6%(9/119),抗SSA和抗SSB抗体阳性1例。EB病毒(EBvirus,EBV)衣壳抗原IgG阳性7例,占18.4%(7/38);EBV-DNA阳性1例。巨细胞病毒IgG阳性1例,占14.3%(1/7)。支原体抗体阳性5例,占10%(5/50)。18例行骨髓穿刺,3例(16.7%,3/18)结果为感染性改变,4例呈增生性改变,余未见明显异常。

2.4影像学检查

4例患者行胸部CT检查,主要为腋窝多发淋巴结肿大。2例患者行PET-CT检查,结果显示双侧颈部、锁骨区、双侧腋下、纵隔、腹膜后、髂血管周围、盆腔多部位淋巴结群葡萄糖高代谢灶。

2.5病理检查

所有患者(164例)均经淋巴结活检证实为HNL。病理主要镜下征象为受累淋巴结结构破坏,皮质、副皮质区见大量细胞碎屑样坏死,坏死灶周围大量组织细胞反应性增生,有或无中性粒细胞浸润。2.6诊断、治疗及转归误诊14例,占30%(14/47),多误诊为上呼吸道感染、淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤等。在诊断未明确前使用过抗生素的患者134例,占91.2(127/147),均无效。154例有完整治疗方案,使用激素治疗117例,非甾体类抗炎药67例,两者联合使用10例。多数患者在1周内体温降至正常,肿大淋巴结在使用激素治疗后逐渐缩小。2例行局部淋巴结切除术后证实为HNL,体温降至正常,未再治疗。随访97例,5例(5.2%)复发;1例合并慢性活动性EBV感染,治疗过程中死亡(原因不详)。

3临床研究现状

HNL是一种临床相对罕见的良性自限性疾病,尽管在世界范围内有分布,但以亚洲年轻女性更为常见。临床特征包括痛性淋巴结肿大,通常累及颈部淋巴结。本篇文献回顾中还多见腋窝淋巴结累及、发热及白细胞减少,其他较为常见的还有皮疹,肝、脾肿大,关节痛等[26]。典型的组织病理学特征是淋巴结内的坏死和(或)组织细胞浸润,伴周围组织细胞反应性增生[27]。在损害区可见到凋亡细胞的形态学特征,如细胞体积缩小,胞质及核染色质凝聚,凋亡小体等。免疫组化染色显示,坏死区的细胞主要是CD4、CD8及CD68,许多细胞中含有人类白细胞抗原-1(HLA-1)颗粒,其中HNL增生的组织细胞可同时表达CD68和髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO),是HNL中组织细胞具有的特征性表现,自然杀伤细胞及B细胞较少见[28]。HNL病因尚不明确。有学者认为HNL不是一种独立的疾病,可能是一种潜在的自身免疫性疾病的表现形式。根据其发病前常有呼吸道感染史,出现白细胞计数减少、淋巴细胞百分比升高及淋巴结呈非化脓性炎症,抗生素治疗无效及自限性等特点,推测其可能与病毒感染有关。其中研究较多的有EBV、巨细胞病毒、人类疱疹病毒(HHV)[29]。EB病毒在HNL中的研究最为广泛,早期集中在对病毒的血清学研究,后期倾向于用更特异的分子生物学方法检测本病受累组织中病毒基因的存在,但至今没有证据表明因果关系。Huh等[30]对26例HNL患者的淋巴组织进行了检测,在其中的8例中发现了卡波济肉瘤相关疱疹病毒/人类疱疹病毒的DNA,似乎提示HHV8与本病有一定联系,但该研究未用原位杂交明确有意义的病毒DNA阳性细胞数,因此不能证明本病与病毒感染存在直接关系。其他还有遗传和自身免疫假说,均尚待进一步研究明确。在其发病机制上,细胞凋亡是本病近年组织学上最重要的发现之一。Takano等[31]在油镜下发现受累组织中确有凋亡细胞的典型形态学改变,如核染色质凝聚及凋亡小体形成。Kikuchi病坏死区的原位免疫组化分析显示Fas及FasL存在于许多组织细胞和某些淋巴细胞中,Perforin的淋巴细胞亦多见。有研究[32]显示,CD8细胞多表达Fas及FasL,CD4细胞则较少表达。本病损害区以外的组织或反应性淋巴结增生组织中,Preforin及Fas和FasL细胞均难以见到。由于HNL在临床上相对罕见,目前国内尚缺乏统一的诊断标准[33],临床表现缺乏特异性,确诊有赖于淋巴结活检及组织病理学检查,临床上容易误诊。本文资料中误诊14例,占30%(14/47),多误诊为上呼吸道感染、淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤等[34]。误诊从而也导致治疗上的误区,但根据其3大主要表现:轻度痛性淋巴结肿大,以颈、腋部淋巴结为主;发热,抗生素治疗无效而对糖皮质激素治疗敏感;一过性淋巴细胞减少,特别是粒细胞减少,并注意淋巴结组织活检,误诊是可以避免的。其中女性易与系统性红斑狼疮等结缔组织病混淆,应注意鉴别。HNL有自发缓解(自愈)倾向,与治疗无关,其中有约5%的患者在数月以至数年后复发,因此不需特殊治疗,但发热、淋巴结疼痛时对症治疗是必要的,抗生素治疗无效,症状显著时应用糖皮质激素有效[35]。总之,HNL是一种非肿瘤性自限性疾病,一般预后较好,但也可有多器官受损的并发症及演变为系统性红斑狼疮的可能,故应尽早诊断及治疗并长期随访[36]。

作者:江俊 孙媛 陈英 裴婷 张海利 单位:山西医科大学第一临床医学院

细胞坏死性淋巴结炎临床研究责任编辑:张雨    阅读:人次