肠系膜间淋巴结转移螺旋断层放疗研究范文

关键词:

结肠肿瘤/外科学;肠系膜;淋巴结;淋巴转移;放射治疗计划，计算机辅助;体层摄影术，螺旋计算机/方法;体位;腹部肿瘤/放射疗法;成像，三维;病例报告

患者，男性，74岁，2012年12月11日因升结肠癌行腹腔镜结肠癌根治术，2015年1月28日PET/CT检查提示(图1)，腹腔内肠系膜间(约右侧肾门水平)见1枚大小约27．0mm×22．4mm、糖代谢异常增高的软组织影，SUV值为12．8。针对上述转移灶，患者于2015年5月27日在本院接受螺旋断层放疗，患者仰卧，双手交叉置额头，采用真空垫进行体位固定。于餐后2小时使用千伏级CT(kilo-voltagecomputedtomography，KVCT)进行计划CT图像的采集，采集方式为西门子大孔径CT薄层3mm扫描，为尽可能使患者计划状态和治疗状态一致，遂安排患者每次接受治疗的时间也尽可能在餐后2小时。治疗计划方面，患者的肠系膜间淋巴结总的靶区剂量为52．5Gy，单次剂量2．1Gy，每周5次;小肠和胃的平均剂量分别为12．54Gy和3．59Gy;床步进距离为8．2cm;螺距为0．287;射野宽度为2．5cm;总的断层治疗时间为206秒。患者于每次螺旋断层放疗前常规进行兆伏级CT(mega-voltagecomputedtomography，MVCT)扫描，采集的MVCT图像与计划CT图像进行匹配，获取患者的靶区治疗纠正误差，将治疗误差纠正以后才能进行螺旋断层放疗。在25次图像匹配中，肠系膜间淋巴结在分次治疗中6个自由度上的平均纠正误差左右方向明显，大小为(7．92±6．97)mm，纠正误差在＞1cm的次数为9次，占总治疗次数的36．0%;因较大误差存在于X轴，移床时可能发生X轴的移动超出治疗床左右的机械运动极限或左右移床范围超出治疗允许范围，因此需要对患者偏中心进行2次摆位，其中25次图像匹配需要2次摆位的次数为2次，占总治疗次数的8.0%。若忽略骨性的摆位误差，肠系膜淋巴结相对于椎体基线在X轴方向上分次间位移度为(5．48±5．89)mm。

一、讨论

目前针对肠系膜淋巴结放疗靶区动度方面的报道罕见，故本文着重讨论肠系膜间淋巴结在螺旋断层放疗实施中的一些体会。在肿瘤的放疗过程中，肿瘤组织和邻近正常器官的体积和位置都会发生变化［1］。肠系膜淋巴结位于腹腔，腹腔器官放疗靶区的形态可能不规则，范围可能涉及数个运动方式不同的器官。除呼吸运动外，蠕动及空腔脏器(如胃和十二指肠)的充盈变化也需予以考虑，特别是本文匹配的肠系膜间淋巴结，淋巴结包裹于小肠之间，靶区相对于椎体的基线位移极不固定(图2和3)。从本文中匹配数据可以看出肠系膜淋巴结的移位主要发生在左右方向上，最大匹配误差可达＞2．1cm，由于螺旋断层放疗系统的治疗床左右方向存在机械运动和治疗范围的极限，本例患者当左右方向上纠正误差＞2cm时，螺旋断层放疗系统提示，左右治疗床移位超出左右方向治疗允许范围，针对这种情况需对患者进行2次摆位，将患者向体中线一侧推移2cm左右偏中心摆位，然后再次进行MVCT扫描。如果用传统的电子射野影像系统(electronicportalimagingdevice，EPID)二维正交影像按照骨性标记纠正本例患者的摆位误差的话，将有可能出现肠系膜间靶区大部分或完全脱靶的情况。三维图像引导放疗，不但可以提高放疗靶区的精度，且随着图像引导使用频率的提高，摆位误差也在逐步减小［2］。在患者额外吸收剂量方面，有学者认为每次治疗前的MVCT图像引导可能会增加患者的额外吸收剂量，也有学者认为可以通过外扩合适的计划靶区来减少摆位误差对肿瘤放疗的影响，从而提高设备的利用率和降低患者的吸收剂量［3］。然而，当靶区和危及器官位置比较近时，就无法通过外扩计划靶区来减少靶区脱靶的机会，只能通过图像引导频度来保证肿瘤放疗的精度。笔者认为每次治疗前CT扫描产生的额外辐射较患者治疗精度和病灶局部控制概率的提高是完全可以接受的。通常验证MVCT扫描只花费1－5分钟，患者的吸收剂量仅为1～3cGy［4］，徐寿平等［5］实测显示，MVCT成像的辐射剂量取决于预先选择的螺距和层厚，体部模体的点剂量测量值为0．559～2．743cGy。若用千伏级锥形束断层扫描，患者的吸收剂量则更低［6］。在成像方面，MVCT影像成像以康普顿效应为主［7］，行图像引导放疗MVCT与传统诊断CT比较，影像均匀性和空间分辨率一样好［8］，MVCT图像对高对比度的组织(如骨骼和肺)的成像尚可［9］，但固有的软组织对比度低［10］。相对较低照射剂量的MVCT仍然可以提供多数软组织轮廓信息，在软组织对比成像方面，KV-CBCT影像质量要明显优于MVCT［10-11］。兆伏级EPID采集的验证片图像为正交的二维图像，不能清楚显示软组织结构，对照射野内软组织变化无法检验。验证片只能根据肿瘤周围二维骨性结构和计划的数字重建放射图像进行对比，粗略地估计等中心位置，不能反映肿瘤实际情况和误差、变化。戴相昆等［10］通过对MVCT值均匀性和线性、影像噪声、空间分辨率，低对比度和几何精确性的实测分析认为，MVCT影像质量不如常规诊断CT，但图像质量可以满足临床治疗中的影像引导的要求，本例患者图像引导CT是MVCT，肠系膜间淋巴结与周围正常组织分界清晰程度可以满足靶区图像匹配的需要。在不良反应方面，临床放疗工作中应该采取有效措施保护危及器官，将其损伤概率和程度降到最低限度［12］，调强放疗能够使放射线剂量分布形状在三维方向上与靶区形状一致，而且射野内每一点的输出剂量率均能按要求进行调整［13］，图像引导下的调强放疗通过影像学手段可在治疗过程中监测肿瘤的变化情况，以实现每次治疗给予的剂量分布都与计划设计相吻合，达到提高肿瘤剂量的同时降低正常组织的受量［14］，是减轻正常组织毒性的一项重要工具［15］。因肠系膜淋巴结周围包绕着小肠，小肠的耐受量制约着转移淋巴结的处方剂量和分次剂量，如果没有图像引导，患者的治疗误差将变大，靶区的处方剂量将落在小肠上，急性小肠毒性反应可能导致患者无法完成整个疗程而被迫中止放疗。在MVCT三维图像引导精确对位条件下，本例患者顺利完成25次放疗。按照美国肿瘤放疗协作组织毒性评价标准［16］，整个治疗过程患者消化道反应都仅仅局限于Ⅰ级，无需特殊对症处理。

二、结语

临床放疗工作中，针对肠系膜间淋巴结转移放疗时不可掉以轻心，若单纯应用二维MV级EPID进行射野和体位验证可能导致靶区脱靶和不良反应加重。建议肠系膜间淋巴结转移放疗时使用三维图像引导。

参考文献:

［1］马林．螺旋断层放疗系统的临床应用［J］．中国医疗设备，2014，29(10):12－14．

［5］徐寿平，解传滨，鞠忠建，等．螺旋断层放疗MVCT成像剂量测量及其分析［J］．癌症，2009，28(8):886－889．

［10］戴相昆，王运来，徐寿平，等．螺旋断层放射治疗机MVCT影像质量的测量分析［J］．中国医疗器械杂志，2010，34(6):458－461．

［12］方亮．3种放疗方式用于胃癌术后的近中期疗效及对周围组织的损伤情况［J］．实用肿瘤杂志，2015，30(4):367－370．

［13］叶婷，李荣清，张燕华，等．子宫颈癌放疗技术新进展［J］．实用肿瘤杂志，2014，29(5):487－490．

［14］孔芳芳，应红梅．鼻咽癌调强放射治疗研究进展［J］．实用肿瘤杂志，2013，28(5):553－557．

作者:胡永 单位:复旦大学附属中山医院放疗科