急性主动脉夹层急诊早期诊断分析范文

【摘要】急性主动脉夹层在临床上具有复杂多变、死亡率高的特点，临床诊断中误诊率相对较高，急诊早期诊断难度较大。如何找到诊断线索、降低误诊率，对于降低急性主动脉夹层的致死率有重要的作用。本文在文献研究的基础上，通过结合分析上级医院手术证实的1例实际患者的诊治过程，探讨了几点不典型急性主动脉夹层的诊断策略。

【关键词】急性主动脉夹层；临床表现；早期诊断

主动脉夹层（Aorticdissection，简称AD）是一种心血管高危疾病，是指血液经主动脉内膜撕裂口流入主动脉中层肌壁内，在血管压力的驱动下，血液顺着主动脉的长轴方向拓展，导致血管壁分层[1-2]。急性主动脉夹层（Acuteaorticdissection，简称AAD）具有复杂多变、难以诊断、死亡率高的特点，目前临床上没有典型特征，其病症与撕裂的开口部位、延伸范围等有很大的关系，通常来说多伴有血压升高、胸背部突发性疼痛，其中部分AAD的临床特征与急性心肌梗死、急腹症等病症有相似之处。由于AAD在临床上症状复杂，给医护人员早期诊断带来了极大的困难。据统计，急性主动脉夹层的误诊率在临床上接近40%，总体死亡率达到了13.9%，并且该病病发2d后，每延迟诊断1h，病死率将上升1%[3-5]。不典型急性主动脉夹层的诊断和识别给临床医护人员带来了极大的挑战。本文通过回顾性分析上级医院手术证实的1例脊髓病变为首发表现的不典型StanfordA型急性主动脉夹层患者，在此基础上调研相关文献，分析不典型急性主动脉夹层急诊早期诊断方法和策略。详细分析过程见下文。

1临床资料

1.1病例概况

病例患者为女性，年龄59岁，患者于2018年4月30日由外院转入上级医院急诊科，外院诊断记录为“腰痛并伴有下肢乏力5h”。患者当日上午劳作时出现腰疼、下肢乏力麻木等症状，患者就诊时病症无明显加重现象。患者有高血压病史以及肾病病史多年且服药不规律。接诊半小时后，患者上述症状出现加重的迹象，并伴有全身汗出。患者查体结果如下：左上肢血压为75/36mmHg，心率每分钟80次，心律齐，各瓣膜听诊区无明显病理性杂音。诊断期间患者意识清醒，双上肢肌力5级，正常；双下肢肌力0级，肌张力明显降低，腹壁反射消失。检测D-二聚体为9.98mg/L。脊髓核磁共振成像显示患者主动脉弓、腹主动脉夹层，有椎间盘突出症状，颈胸脊髓未见异常显示。患者增强CT结果见图1、图2。其中图1为升主动脉和胸主动脉线状内膜、主动脉弓线状内膜CT增强影像图。图2为患者腹主动脉线状内膜、右侧髂总动脉。从图1和图2的检查结果可以明显看到升主动脉、主动脉弓部、降主动脉、腹主动脉、右侧髂总动脉夹层，并伴有破裂现象，破口处为升主动脉弓。为进一步确诊，对患者进行心脏彩超检查，检查结果显示升主动脉扩张接近40mm。

1.2临床治疗方法

患者确诊后，立即针对性地予以止痛和抗休克处理，医院心外科采取手术治疗方式，手术期间发现破口大小约2cm，位于升主动脉弓。1.3临床结局患者术后出现多器官衰竭、肺部感染等并发症，采取抗感染、器官功能支持等措施后未见疗效，患者于5月13日医治无效死亡。

2讨论

2.1急性主动脉夹层的多重危险因素

关于主动脉夹层这一病症的描述最早可以追溯到200年前，Nicholls根据尸检结果对其进行了描述。但是人们对于该病的病因学研究仍然不够，现阶段临床医务人员只能从患者的流行病学资料中分析该病的危险因素，将其作为诊断的参考依据。根据国际急性主动脉夹层登记（Internationalregistryofacuteaorticdissection，简称IRAD）统计资料显示，该病A、B型患者的院死亡率分为为26.6%、13%，死亡率较高[6-7]。急性主动脉夹层的高发年龄段是50～70岁，且男性患者的发病率明显高于女性患者。急性主动脉夹层的患者中，有高血压病史的患者占比超过60%，有主动脉瘤的患者占比达到了16.1%，有心脏手术及主动脉操作史的患者占比10%左右。调查统计年龄40岁以下的患者可以发现，先天性心血管病、伴有结缔组织受罹患的先天性畸形是重要的危险因素。对于女性AAD患者的调查发现，妊娠、Marfan综合征、主动脉根部扩张是重要的发病因素。对欧美国家来说，吸食也会造成该病发病率升高。综上所述，急性主动脉夹层的危险因素包括年龄、高血压病史、主动脉病变等[8]。

2.2急性主动脉夹层的典型临床表现

据统计，超过半数的急性主动脉夹层患者的早期临床表现为急性胸、背痛，疼痛呈剧烈、移动扩展等特点，并伴有恶心、呕吐等症状，给患者带来了极大的痛苦。事实上，患者的这种临床表现主要是由于主动脉内膜撕裂所引发的交感应激反应所致。急性主动脉夹层的临床表现：①高血压：对于具有高血压病史的患者来说，当夹层延伸至腹主动脉时，可能引发肾动脉缺血，严重者可能导致患者急性肾功能衰竭，其概率接近8%。这类患者在临床上表现出“高血压休克”的特点，比如多汗、脉搏减弱、脸色苍白等。②低血压：据国际急性主动脉夹层登记资料显示，低血压患者占比接近1/4，与高血压常见于远端急性主动脉夹层患者不同，低血压常见于近端AAD患者。临床研究发现，低血压常发生于急性主动脉夹层破入心包、腹腔等引发血液容量不足的患者中。但是部分患者也偶见假性低血压特征，这种病症多由于主动脉撕裂口处形成的伪瓣膜对血管开口堵塞引发的。③脉搏变化：受伪瓣膜阻塞主动脉分支出口等因素的影响，患者的脉搏 有减弱或消失的趋势。但是当这种诱发因素出现缓解时，患者的脉搏强度也会随之发生波动，据统计，接近半数的近端急性主动脉夹层患者和15%远端急性主动脉夹层患者均具有上述特征。因此临床医师在早期诊断时，应该多次触扪股动脉等处，进而更准确地感知患者脉搏的变化情况。④返流现象。对于近端急性主动脉夹层患者来说，由于夹层主动脉瓣口变形错位，会导致主动脉反流性杂音。对于远端急性主动脉夹层患者来说，这种返流现象多由于主动脉中层囊性变导致。但是需要注意的是，重度返流导致患者心力衰竭时，杂音会出现减弱、甚至消失的迹象，因此在临床早期诊断，为了提升诊断的准确性，应该辅以超声检查。⑤其他表现。当AAD涉及颈总动脉时，患者会出现意识障碍、昏迷等症状，这一临床特征可见于6%～19%的急性主动脉夹层患者中。众所周知，脊髓的血液供应主要来自于脊髓前后动脉和根动脉，当急性主动脉夹层波及此部位时，会造成患者瘫痪，这一概率相对少见，一般为3%～5%。

2.3不典型主动脉夹层的临床表现及其早期诊断识别策略

对于不典型主动脉夹层的早期识别诊断，需要根据其致命程度的高低进行排查，确保第一时间发现危重症并采取及时有效的诊治措施。需要注意的是，急诊医护人员对于该病的诊断，如果采用普通门诊根据发病率高低逐一排查的方式，会造成患者救治时机的延误，严重者会导致重症患者死亡。因此，对于不典型急性主动脉夹层的患者诊治的关键在于把握救治时机。①不典型主动脉夹层的突出临床表现为晕厥、意识丧失，并伴有恶心、呕吐、出汗等症状。国际急性主动脉夹层登记相关统计显示，该类患者的资料占比为13%。晕厥的主要诱因在于近端夹层穿破至心包导致压力升高所致。但在临床诊断时，常出现因症状轻微被忽视的现象。②急性左心衰竭。对于A型急性主动脉夹层患者来说，由于主动脉瓣突发性关闭不全，会造成患者急性左心衰竭。笔者曾见一例患有高血压病史的65岁男性患者，在晨起劳作时突感前胸尖锐刺痛、无法平卧而就诊。该患者心电图、胸片检查均未见明显异常，但发现患者有主动脉反流性杂音迹象，经胸超声检测确诊为A型急性主动脉夹层。该病例的临床启示在于，对于有慢性心力衰竭史而突发左心衰竭并且排除急性心肌梗死的患者，需要借助胸片、CT等方式检查患者的心脏和外周血管，避免出现漏诊急性主动脉夹层的现象。③急性心肌梗死掩盖。据统计，部分急性主动脉夹层患者由于主动脉内伪瓣膜堵塞冠状动脉口而引发急性心肌梗死，该类患者占比1%～2%。由于右冠状动脉口堵塞概率大，故多见于下壁。因此在早期诊断时需要拍摄胸片尽早确定。④腹痛和低血压症状。据统计，有接近1%～3%急性主动脉夹层患者初始表现为腹痛、低血压、肢体缺血等症状，常见于男性老年人群。由于患者无胸痛和神经症状，因此该病症与其他急腹症的区别在于是否伴有肢体缺血等症状。⑤无痛的主动脉夹层。据研究发现，一组985例急性主动脉夹层报告中，无痛症状的比例占到了6.4%，这类患者的临床表现为晕厥、充血性心力衰竭等。该类患者常伴有糖尿病史和心血管手术史，院内死亡率较高。因此在早期诊断的过程中，遇到有糖尿病史、心血管手术史且突发晕厥、心衰的患者，需要认真检查患者的周围动脉并双侧对比，在此基础上进行食管超声检查或者CT血管造影术检查。⑥低血压急性主动脉夹层。据国际急性主动脉夹层登记资料显示，大多数的急性主动脉夹层患者有高血压史，但也有超过1/4的患者表现出低血压的临床症状，并伴有意识障碍、心肌缺血、肢体缺血等。业内通常将低血压、胸壁痛厥如和周围动脉缺血三种症状称为“死亡三联征”，对于该类患者，应该尽早进行手术降低患者死亡概率。因此急诊医师在进行早期诊断时，不能照本宣科地拘泥于典型的高血压、剧痛等症状，而忽略低血压、神经症状并存时的心血管疾病，避免误诊现象的出现。急诊医生要格外注意患者发病的突然性、早期症状、疼痛的持续性、体征的波动性等特点，并结合患者病史进行综合分析和判断。

2.4及时完善针对性辅助检查，尤其是影像学检查

影像学检查主要分为普通胸片、心电图、经食管超声检查（TEE）、CT、CT血管造影术检查（CTA）以及磁共振动脉造影检查（MRA）等[8]。胸片检查统计显示，超过80%的患者有纵隔或者主动脉影增宽。因此，对于异常急性胸痛患者需要及早进行胸片检查，可以降低漏诊率。心电图一般可以显示患者心率、心肌缺血等情况，对于急性主动脉夹层的诊断意义不大。TEE临床诊断急性主动脉夹层的敏感性超过97%，但是受多种条件的制约，部分急诊科尚未配置TEE，因此现阶段TEE不是临床常见的项目。但是可以考虑选择床旁体表超声作为筛选工具之一。CT能够显示不典型急性主动脉夹层破口位置以及波及范围，并且具有无创伤、快速等优点，是目前诊断主动脉夹层的常用手段。MRA诊断急性主动脉夹层的敏感性和特异性接近100%，能够为急诊医师早期识别和诊断提供有价值的信息。在选择影像学检查时需要秉承以下三条原则：其一，可以快速安全的诊断急性主动脉夹层；其二，能够显示患者裂口部位、撕裂范围以及类型；其三，可以评估纵隔、心包等合并症[9]。为早期诊断急性主动脉夹层，降低患者死亡概率，急诊医生应该加强病症认识，提高警惕，在重视高危病症的同时，充分认识到急性主动脉夹层的非典型表现，通过详细询问患者的既往病史，认真详细的查体，降低该病症的误诊率。除此以外，业内开展了借用评分工具辅助早期诊断的研究[10-11]。美国心脏学会于2000年了辅助医生诊断急性主动脉夹层的量表。该量表作为一项评分工具，根据患者的既往病史、疼痛特征、阳性体征情况对患者进行分级，根据分数高低划分为低风险、中风险和高风险三类。欧洲心脏学会于2014年推出了急性主动脉夹层诊断流程图。该类评分工具一定程度上降低了患者误诊率。

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作者：赵玉彤 单位：天津市蓟州区人民医院急诊内科