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急诊中损伤控制复苏的运用

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[关键词]创伤;损伤控制复苏;急诊

随着现代社会发展和科学的进步,创伤已然成为一个公共卫生保健问题,因道路交通事故造成的严重创伤愈加增多。根据2017年国家安全生产监督管理总局国际交流合作中心等发布的“道路交通运输安全发展报告”,2015年我国道路交通事故起数为187781起,万车死亡率为2.08%,连续十年高居世界主要部分国家第一〔1〕。国外有学者〔2〕统计56%~87%的创伤患者由于大出血没能获得及时有效救治而死于院前,其中80%~90%因出血致死的创伤患者院前如果能获得及时恰当的处置是可以避免死亡的。高发的交通事故和高的死亡率预示着严重创伤的发生率高。由于其伤情严重,且涉及多系统、多脏器和多部位,可引发全身性炎症反应综合征和代偿性抗炎反应综合征〔3-4〕,还可能导致多器官衰竭综合征(MOFS)〔5〕或继发感染,故救治难度大,致死率和致残率居高不下。因此,持续改善严重创伤患者的生存已是最重要的目标。损伤控制(damagecontrol,DC)一词源自美国海军,并在20世纪40年代被描述为控制对船只的战斗损害。1993年Rotondo等〔6〕将DC的概念引入到医疗和外科紧急事件的管理中。现在已经扩展到创伤患者的早期医疗管理,这种管理方法被称为损伤控制复苏(damagecontrolresuscitation,DCR)〔7-8〕。DCR的目的是有针对性的血液动力学复苏和早期、积极的止血复苏,旨在对抗摩尔〔9〕的“创伤死亡三联征”低体温、酸中毒和凝血病,以获得能手术止血的必要条件。美国外科医师学院创伤质量改进计划(ACS-TQIP)将DCR描述〔8〕如下:①快速识别创伤引起的凝血病和休克;②允许性低血压;③快速手术控制出血;④预防(治疗)低体温、酸中毒和低钙血症;⑤避免血液稀释通过最小化使用晶体的静脉内流体;⑥输注红细胞(RBC):血浆:血小板以高单位比(>1:2)或重建的全血,单位比例为1:1:1;⑦早期适当使用凝血因子浓缩物;⑧使用新鲜的红细胞和全血。严重创伤救治要求时效性,大多数严重创伤患者死亡发生在院前,实施有效的院前急救可挽救更多患者。因此提高急诊创伤医师院前处置能力及早期识别风险能力是适当应用DCR原则的关键。这里介绍急诊科可以应用DCR的几个关键要素。

1控制出血

严重创伤和由此导致的失血性休克是“创伤死亡三联征”恶性循环的根源。因此院前急救过程中,任何正在进行的出血都应快速干预以阻止进一步出血。根据伤情必要时应采取纱布敷料的直接压迫、止血药物、止血带、骨盆加压带和长骨损伤的牵引或夹板等一系列干预措施,以及一些医院提供的更先进的措施,例如院前复苏血管内球囊阻塞主动脉(REBOA)和腹主动脉交界止血(AAJT)。从广义上讲,出血可分为可压迫的或不可压迫的。国外专家对2001-2011年期间对阿富汗和伊拉克的4596名战斗伤员进行的审查发现〔10〕:24%的战场死亡院前可能存活,这主要跟不受控制的出血有关。致死性出血的来源是67%的躯干(不可压迫),19%的交界处和14%的肢体。对于严重创伤的院前急救过程中,可压迫止血的创伤患者存活率要高于不可压迫止血的。就目前技术而言,不可压迫性出血的院前急救仍然是急救界的一项重大挑战。

2允许性低血压

允许性低血压是被用于活动性出血的患者,以最优的组织灌注压促进凝血环境优化,直到获得止血,之后开始明确的复苏。其目的是在手术止血前减少不必要的出血,并尽量减少凝血因子丢失、高氯性酸中毒和大量血管充盈伴细胞水肿。这种方法不违反尽快实现重症患者的全身血流恢复和足够组织灌注的基本原则。在复苏过程中,随着液体的增加,凝血功能障碍的发生率也在增加。Mae-gele等〔11〕报道,接受2L以上晶体液的患者的凝血功能障碍发生率>40%,接受>3L晶体液的患者>50%,接受>4L晶体液的患者>70%。欧洲指南针对活动性大出血患者建议〔12-13〕:①应用限制性方法进行容量复苏,直到早期明确控制出血;②将院前体积复苏滴定至可触及的脉搏;③院内强调快速出血控制,滴定容量复苏以维持中枢循环。这些建议实际上旨在最小剂量的液体滴定复苏,以维持收缩压80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在临床中,要掌握好在减少出血同时要与组织灌注之间维持平衡。只要没有脑损伤,应使用最低限度的液体量将活动性出血患者的收缩压维持目标血压在80~90mmHg。但在创伤性脑损伤患者的血压管理中有所不同的。2017年由脑创伤基金会发布的指南主张〔14〕:将15~49岁或>70岁的重型颅脑创伤患者收缩压保持在110mmHg以上,50~69岁收缩压保持在100mmHg以上(Ⅲ级证据);监测脑灌注压(CPP)的,CPP建议控制目标为60~70mmHg(ⅡB级推荐)。但没有具体说明这是否适用于主动性出血。大量的液体复苏和出血对脑灌注维持是不利的,较高的晶体输液来维持血压会增加体液外渗、微血管损伤、脑水肿及颅内压增高〔15〕。在诱导性出血伴创伤性脑损伤(TBI)的猪实验模型中〔16〕,所有具有大量液体复苏策略的动物都死亡;在允许性低血压复苏组中,存活动物(50%)能够将其血流动力学特征和脑血氧测定参数恢复到损伤前水平。有些专家试图开创一种所谓的“混合”复苏的尝试,其结合了允许性低血压和正常血压复苏的要素。允许低血压持续长达60min,以“鼓励”血栓形成。此后,逐步恢复正常血液动力学特征,以确保微血管灌注和终末器官氧气输送。但这种复苏方式缺乏可靠的临床证据支持。因此在创伤性脑损伤的患者中,也需要最低限度晶体液将脑灌注压维持在60~70mmHg。

3早期控制体温过低

低温与损伤的严重程度密切相关,并且可以由对流和辐射热损失、与氧消耗减少相关的热量减少、体腔的暴露以及冷复苏液的输注引起。低温分为轻度(<36℃),中度(32~36℃)和严重(<32℃)。低温主要抑制启动相关凝血酶的产生和纤维蛋白原的合成,与纤维蛋白原降解没有影响。在创伤患者中,发现低温〔17〕(<32℃)与死亡率增加独立相关。从院前管理开始已经通过减少暴露于寒冷快速控制外部出血、热毯和温热静脉内输注来控制体温过低。通过这些干预措施,入院的低温受累人数下降到1%左右〔18〕。

4止血复苏和输血策略

通过尽早使用血液和血液制品作为主要复苏液来实现止血复苏,目的是治疗急性创伤性凝血病,同时防止稀释性凝血病的发生〔19〕。尽管死亡三联征的所有三个方面都很重要,但现在认为凝血病的快速治疗是改善预后的关键。它包括给予新鲜冰冻血浆(FFP)、血小板、凝血因子Ⅶa、冷沉淀物、氨甲环酸和钙。凝血因子Ⅶa是凝血级联的重要组分,已知其可增强创伤部位的局部止血。凝血因子Ⅶa的随机对照试验表明:钝性但非穿透性创伤患者的输血需求显著降低〔20〕。在氨甲环酸的使用上国外学者建议:创伤事件发生后的3h内给药,1h内的效果最佳,3h后给药有可能会增加死亡风险〔21-22〕。DC的输血方面,输注包装的红细胞(PRBC)以及早期输注血浆、血小板和冷沉淀。单独的PRBC几乎没有提供止血的能力。大量FFP与严重并发症独立相关,包括多器官衰竭和急性呼吸窘迫综合征。不含血小板和冷沉淀的PRBC和FFP是没有明显的益处的,因此在早期阶段纳入等效比率似乎至关重要。典型的DCR方案是以1:1:1:1的比例接近全血当量给予输血。在预计需要大量输血的患者中,美国和英国的军事实践是以1:1的比例给予新鲜冰冻血浆和包装的红细胞。在伊拉克冲突期间,使用FFP:PRBC比率为1:1时,死亡率降低了46%〔23〕。

5纠正电解质不平衡

随着大量输血的进行,需要纠正电解质紊乱,特别是高钾血症和低钙血症,应定期检查。低钙血症是严重创伤中的常见问题,部分原因是柠檬酸盐(一种钙螯合剂),其被添加到捐献的血液中以便于储存。随着大量输血的进行,离子钙水平逐渐耗尽,需要适量补充以维持超过1mmol/L的水平。除了赋予心脏保护特性外,钙是正常凝血过程中必不可少的辅助因子,影响血小板活化和凝血级联。此外,低水平的离子钙与危重患者的死亡率增加有关〔24〕。

6纠正酸中毒

当低灌注的休克阶段延长时,无氧代谢开始,导致由乳酸的产生引起的代谢性酸中毒。酸中毒对凝血因子活性有影响〔25〕,pH值从7.4降低到7.0,使因子Ⅶa的活性降低90%以上,FⅦa/组织因子复合物降低55%,FXa/FVa复合物降低70%,并损害凝血酶的产生率。酸中毒会降低心肌收缩力和心输出量,多次输血、使用血管加压药、心肌功能受损,酸中毒也会恶化。但是使用碳酸氢钠纠正严重酸中毒仍然存在一定争议,在一项涉及严重代谢性酸血症(pH≤7.20)的重症患者的多中心随机试验中〔26〕显示:输注碳酸氢钠与未输注相比,达到并维持目标pH值为7.30,并未显著降低死亡率,但减少了ICU住院期间肾脏替代治疗的需要。此外,在入组时伴有急性肾损伤患者的分组中,输注碳酸氢钠组第28天的死亡人数少于未输注碳酸氢钠组。因此使用碳酸氢钠纠正严重酸中毒仍然是有益处的,但是在酸性血症纠正速度方面否有不同的碳酸氢钠输注方案仍有待确定,应在未来的试验中进行评估。DCR的最后一步损伤控制手术(DCS),无论是通过血管造影,还是通过包括损伤控制在内的探查手术或其他干预措施。目的在于快速控制出血,去除/减少严重污染的影响,并促进正常生理的恢复。但DCS部分技术这些已超出了大多数急诊科的能力范围,在此就不再赘述。

7结论

DCR是有针对性的血液动力学复苏和早期、积极的止血复苏,旨在对抗摩尔的“创伤死亡三联征”低体温、酸中毒和凝血病的发生。急诊创伤医师需加强对危险因素的识别,适当运用DCR措施及时开展个体化、规范化的治疗,重点是全血或非常接近全血的成分输血、限制使用晶体液以避免稀释性凝血病、允许性低血压复苏直至实现出血控制,并经验性使用氨甲环酸、预防酸中毒和低体温以及快速手术控制出血。这对于提高严重创伤患者的生存率、改善其预后具有重要的临床意义。

作者:黄强 宋睿 郭常敏 刘承国 海涛 单位:成都市第五人民医院急诊科

急诊中损伤控制复苏的运用责任编辑:张雨    阅读:人次