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儿科急诊雾化糖皮质激素用药研究

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[摘要]目的:了解我院儿科急诊处方中雾化吸入型糖皮质激素用药情况,为临床合理用药提供参考。方法:从我院2017年6-11月的儿科急诊处方中,每月随机抽取雾化吸入处方3000张,共计1.8万张。根据就诊卡号筛除同一患儿连续多日用药的重复处方,得到6327张处方,选取其中应用雾化吸入型糖皮质激素的处方5881张(93.0%),对处方患儿年龄、药品名称、用法用量、联合用药、临床诊断进行统计分析。结果:5881张处方中,使用吸入用布地奈德混悬液的处方4133张(70.3%),吸入用丙酸倍氯米松混悬液的处方1748张(29.7%);雾化吸入型糖皮质激素主要应用于6岁以下患儿(75.2%),但未见用于新生儿;单用糖皮质激素雾化的处方仅72张(1.2%),二联用药处方3442张(58.5%),三联用药处方2367张(40.3%);明确使用吸入型糖皮质激素治疗哮喘或支气管哮喘的处方682张(11.6%),超说明书适应证用药处方5199张(88.4%)。结论:我院儿科急诊处方中雾化吸入糖皮质激素广泛应用于治疗小儿呼吸系统疾病,联合用药普遍存在,用药符合治疗指南。超适应证用药普遍存在,有循证医学证据支持,属于合理超说明书用药,但亦存在小部分不合理超说明书用药情况。

[关键词]儿科;雾化吸入;糖皮质激素;用药分析

在临床上糖皮质激素因具有抗炎、抗免疫、抗休克的作用而应用广泛,是治疗气道炎症最有效的药物。雾化吸入是防治哮喘的主要给药途径,吸入型糖皮质激素是治疗哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物[1-2]。雾化吸入可将药物直接作用于呼吸道黏膜,具有局部作用强、浓度高、治疗指数高、安全系数高的特点。一般雾化吸入的药量仅为全身用量的几十分之一,可避免或减少全身给药产生的潜在的不良反应。在临床上,雾化吸入因采用无创伤给药方式,患儿依从性显著提高,可应用于不同年龄段儿童,是门急诊哮喘防治的常用治疗途径。为了解我院急诊儿科雾化吸入糖皮质激素用药情况,促进儿科安全合理雾化吸入糖皮质激素,参照国内外相关循证医学文献,现对我院急诊儿科应用雾化吸入糖皮质激素的处方进行统计分析。

1资料和方法

从2017年6-11月我院儿科急诊处方中,每月随机抽取雾化吸入处方3000张,共计1.8万张,根据就诊卡号筛除同一患儿连续多日用药的重复处方,得到6327张处方,选取其中应用雾化吸入型糖皮质激素的处方5881张(93.0%)。参考国内共识[3-6]及药品说明书,按患儿年龄、药品名称、用法用量、联合用药、临床诊断等项目进行统计分析。本研究将不符合说明书相关规定的用药列为超说明书用药,主要包括:(1)超适应证用药,凡临床诊断不符合说明书标示适应证,均视为超适应证用药,其中有相关循证医学证据支持的,视为合理超适应证用药。(2)超给药途径用药,与说明书给药途径不符则视为超给药途径用药。

2结果

2.1雾化吸入处方中糖皮质激素的使用情况

6327张雾化吸入张处方中,应用糖皮质激素的处方5881张(93.0%),其中使用吸入用布地奈德混悬液的处方4133张(70.3%),吸入用丙酸倍氯米松混悬液的处方1748张(29.7%);雾化吸入型糖皮质激素主要应用于6岁以下患儿(75.2%),但未见用于新生儿。见表1。

2.2吸入型糖皮质激素雾化联合用药情况

5881张应用吸入型糖皮质激素雾化的处方中,单用糖皮质激素雾化的处方仅72张(1.2%),二联用药处方3442张(58.5%),三联用药处方2367张(40.3%)。见表2。

2.3应用吸入型糖皮质激素雾化的临床诊断分布情况

5881张应用吸入型糖皮质激素雾化的处方中,明确治疗哮喘或支气管哮喘的处方682张(11.6%),超说明书适应证用药处方5199张(88.4%)。见表3。

3讨论

本研究选取儿科急诊雾化吸入处方,根据就诊卡号筛除同一患儿连续多日用药的处方,避免了处方信息重复统计,获得就诊人群雾化治疗方案,统计结果显示雾化治疗激素使用率为93.0%,与国内相关文献[7]报道的使用率89.0%基本一致。吸入用布地奈德混悬液的使用率约为吸入用丙酸倍氯米松混悬液的2.4倍,前者是目前美国FDA批准的唯一可用于4岁以下儿童的雾化糖皮质激素药物[3]。药师应加强合理用药宣教,选用对儿童安全的药品。从年龄分布情况来看,雾化吸入糖皮质激素主要用于6岁以下患儿,这与患儿呼吸系统正处于薄弱期,并未发育完全,易受外界环境影响,属于易感人群有关。我院设有新生儿专科门诊,急诊就诊多转入新生儿住院治疗,因而未见新生儿使用此两种吸入型糖皮质激素药物数据,其使用情况有待进一步调查。本研究抽取的处方用药中,吸入用布地奈德混悬液、吸入用丙酸倍氯米松混悬液、吸入用复方异丙托溴铵溶液、硫酸特布他林雾化液、硫酸沙丁胺醇溶液等为专用雾化吸入剂型;而重组人干扰素α1b注射液、注射用糜蛋白酶、盐酸肾上腺素注射液在国内尚无专用于雾化吸入剂型,注射制剂的说明书未推荐雾化吸入,属于超给药途径用药。其中,注射用糜蛋白酶雾化时,接触眼睛容易造成损伤并且该药对肺组织有损伤,吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘,故不适合雾化吸入给药[6]。临床已有相关经验报道[8-9],在实际临床应用中,重组人干扰素α1b注射液、盐酸肾上腺素注射液常用于雾化吸入,优势在于较肌肉注射其临床疗效明显,且使用方便、为无创伤给药,更容易为儿童接受,且基本符合共识[4]使用范围。今后需要进一步规范临床用药。非选择性肾上腺素能受体激动剂(肾上腺素)有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状,但对β受体的特异性选择效应弱于β2受体激动剂,不推荐用于儿童哮喘缓解治疗[10]。引起儿童支气管炎、肺炎等呼吸道感染常见病毒如鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等[11],重组人干扰素α1b注射液作为抗病毒药物雾化吸入,临床已有循证医学文献[12-13],但说明书中尚无儿童准确雾化吸入剂量,其安全性有待研究。我院联合用药率达98.8%,在药物选择上应根据病情权衡联合用药是否优于单用,并进一步观察。

建议根据不同病因选择合理配伍治疗,采用个体化给药方案,避免不必要的联合用药,节约医疗费用。参考共识[3],吸入型糖皮质激素除治疗哮喘、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘外,在感染后咳嗽、婴幼儿喘息、肺炎支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、围手术期、慢性阻塞性肺疾病、急性支气管炎、喘息性支气管炎、毛细支气管炎、喉炎、咽炎等疾病中的应用有循证医学证据支持,属于合理超适应证用药。本研究中临床诊断为“咳嗽、疱疹性咽峡炎”的处方391张(6.6%),是否有明确的用药指征,未见相关循证依据,属于不合理超适应证用药。其中“咳嗽”仅是症状表述,尚未确定病因,明确病因后进行对症治疗,才能达到治愈目的。气道异物为导致儿童慢性咳嗽的重要病因,好发于1~3岁幼儿,对于长期咳嗽,治疗效果欠佳者,注意询问异物吸入病史,并做胸部X线检查,排除异物吸入的可能[14]。疱疹性咽峡炎主要是由科萨奇病毒A组引起的小儿常见呼吸道急症,尚未见有关使用糖皮质激素治疗循证依据支持,其有效性需进一步探讨。此外,长期应用吸入型糖皮质激素会引发口腔念珠菌病、咳嗽、声音嘶哑、发音障碍、咽部刺痛、咽炎等局部不良反应,这些不良反应的发生会掩盖病情,影响疾病的判断而延误病情。目前,在我国尚未有相关超说明书用药国家立法,儿童属于特殊群体,不要一味追求超说明书用药的疗效,应权衡利弊,避免医疗风险。除印度在法律上明令禁止超说明书用药,未见其他国家不允许超说明书用药的报道[15]。超说明书用药应当限于无合理可替代药品的前提下,如果市场存在可替代药品,应优先选择该药品,而不应超说明书用药[16]。我院雾化吸入糖皮质激素广泛应用于治疗小儿呼吸系统疾病,联合用药普遍存在,用药符合治疗指南原则,超适应证用药普遍存在,多数有循证医学证据支持,属于合理超说明书用药,但亦有小部分不合理超说明书用药。联合用药应优先选择专用雾化制剂,结合临床用药指南、专家共识,合理选择药物及治疗方案,保障儿童用药安全。因急诊患儿流动性大且本研究基于门诊处方展开,医师处方单次给药剂量和频次未见不合理情况。但是本研究仅考察了疾病种类,没有考虑疾病严重程度对药物选择的影响,也没有考虑疗程因素,有待于今后进一步研究。

作者:胡雪 张月明 陈秋燃 刘鑫 单位:吉林大学第一医院

儿科急诊雾化糖皮质激素用药研究责任编辑:张雨    阅读:人次
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